Абстракция светлая (62 фото)
Спокойный фон
Легкий фон
Абстрактный фон
Светлые абстрактные обои
Серо голубая абстракция
Серый абстрактный фон
Светлая абстракция на рабочий стол
Фон для презентации
Строгий фон
Стильный графический фон
Светлый фон
Обои абстракция
Светло синий фон
Фоновый рисунок для презентации
Красивые линии
Абстрактный бесшовный фон
Фон для презентации нежный
Светлый фон
Светлые обои
Презентация в голубых тонах
Фон для презентации нежный
Творческий фон для презентации
Красивый фон для презентации
Светлые обои на рабочий стол 1920х1080
Фон для буклета
Геометрические линии фон
Фон для презентации светлый
Лаконичный светлый фон
Абстракция светлая
Красивый фон для презентации
Картинки абстрактные фоны
Абстрактные фоны высокого разрешения
Абстрактный фон линии
Бирюзовый абстрактный фон
Красивый фон для презентации
Абстрактный фон для презентации
Абстрактный фон
Пастельный фон
Нежный фон
Фоновое изображение для презентации
Яркий фон для презентации
Голубая абстракция
Красивый светлый фон
Фон для сайта
Зелено голубой фон
Стильный векторный фон
Пастельный фон для презентации
Красивый абстрактный фон
Красивый светлый фон
Светлый фон
Зелено голубая абстракция
Оливковая абстракция
Абстракция разводы
Фон голубой нежный
Абстракция светлая
Светло голубой фон
Светлые обои
Радужные фоны
Красивый фон для презентации
Фон для презентации
Абстракция в светлых тонах
80+ интригующих и ярких идей 2021 года
Маникюр с абстракцией выглядит очень необычно и интригующе.
Дизайн нельзя повторить с точностью, поэтому каждый маникюр с абстракцией будет полностью индивидуальным. Рисунок абстракция на ваших ногтях позволит обновить образ и создать особую ауру превосходства. В маникюре используют многие современные и привычные техники нейл-арта, только совместно с абстракцией они смотрятся совершенно по-новому.
Уникальность линий можно сделать более выразительными за счет модной детали. Фольга всегда украшает дизайн, делая его по-настоящему роскошным. Совмещая интригующие мазки со стильной блестящей деталью, мастера позволяют себе изобразить богатство на ваших ногтях.
sadovec_juliasafinailstudiosafinailstudiosafinailstudiosafinailstudiocassmariebeautyluxio_nailstudioНегатив спейс и абстракцияСуть дизайна перепелиные яйца заключается в использовании разнообразных брызг, точек разных размеров и черточек. Благодаря интересному набору деталей дама сможет создать самый яркий и привлекательный образ, от которого просто невозможно оторвать взгляд.
@arnail_studio@your_beautiful_nails@mary__qwerty@_nailsli_@amur_nails@nail_artist_marusyaarina_vaderasnail72arnail_studiodelmarnailsvetlana_stanovayapatablogujenikishina.nail.studiomary__qwertyАбстрактные детали и паутинкаНежность, женственность и невесомость – именно так можно назвать стильный маникюр, в который входит завораживающая абстракция и изящная флористическая тематика. Такой дизайн придется по вкусу самым романтичным леди, которые умеют создавать стильный образ. В разнообразные разводы и мазки добавляют контуры веточек, листков и цветков. Мастерское совмещение двух довольно противоречивых элементов позволяют создать очень интересный дизайн.
Очень ярко выглядит маникюр, в котором использованы художественные мазки кистью. По сути, каждый мастер нейл-арта в душе остается художником, а благодаря модной абстракции можно воплотить все свои смелые идеи. Сам по себе маникюр с мазками считается довольно простым, при этом необходимо придерживаться определенной силе мазка, его оттенку и направлению. Только в случае идеальной комбинации можно получить стильный и яркий маникюр с абстракцией.
irina_rainnails_anna.glushchenko@judi_nails@asjabondareva@[email protected]@so_nailicious@ismailova_anna@nails_control32@koba_nails_studio@anna_yudasova_nail_art@innail_vrn@[email protected]@wenailzАбстрактная геометрияАбстракция – это самый неизведанный дизайн. Каждый новый маникюр с абстракцией создается в один момент и найти точно такой же невозможно. Именно за счет своей индивидуальности модный маникюр полюбили многие женщины и мастера нейл-арта.
А какая идея маникюра с абстракцией Вам понравилась больше всего? Расскажите нам об этом в комментариях!
Если Вам понравилась статья, сохраните к себе и поделитесь с друзьями!
Взгляд в будущее. Тренды сезона AW 20\21. Часть 2
Взгляд в будущее. Тренды сезона AW 20\21. Часть 2
27 декабря 2019
Каждый сезон мы рисуем флору, это примерно 75% нашего портфолио.
Цветы в графике и
Важная тема Иррегулярные цветы — это движение цветка. Рисунок, как будто бы созданный человеком, который не знаком с законами композиции. Цветы набросаны на ткань с абсолютной непредсказуемостью расположения. Интересно играет размерность. Будут важны большие иррегулярные расстояния между цветами.
Нежный сад — к нам вернулись нежные и практические темы, пришедшие из lingerie направлений. Это легкие абрисы, изящные пятна, очень просторное рисование с большим количеством воздуха.
Фото цветов — берем изображение цветка и, кто вручную, кто на компьютере, добиваемся разбивки по плоскостям, из объемного предмета делаем гипер-плоский. Один из секретов построения – употребление контрастных элементов.
Совершенно рабочая тема Флора-мутант. Рисуем цветы с привлечением самых разных фактур, которые приходят нам на ум, например, наносим на цветок изображение гео-поверхности. Очень важно – флора может уйти в какой-то сложный фон, который сам по себе является переработкой фактур, демонстрируя игру фактур во всех вариациях.
Главный цветок сезона – Роза, тема, которую можно смело рисовать.
Абстракция\Техники и фактуры\Самостоятельные темы. Целая группа тем очень важных в этом сезоне посвящена абстракции,
Геометрическая абстракция, построенная на мелких элементах с использованием принципа «объема и плоскости».
Артистическая абстракция — одна из самых важных тем, в которой показан переход между объектом и абстракцией. Например, по рисунку можно огадаться, что это что-то, вышедшее из флоры, но саму флору мы не видим – абсолютная игра нашего воображения.
Абстрактный минимализм — прекрасная и очень рабочая тема. Востребованы и хорошо смотрятся геологические абстрактные темы, когда сама природа выстраивает и дает хорошую ритмику и дробность.
Ботаническая абстракция — еще одна «абстрактная» тема. Здесь узнаваемость есть, но пытаемся превратить ее почти в абстракцию.
Важная и хорошо развивающаяся тема Эффекты крашения. Мы показываем то, что раньше мы считали ошибкой в крашении. Сейчас мы эту ошибку перерабатываем в графическую структуру и работаем с ней, выстраивая собственные элементы. Хочу обратить внимание на использование очень видимых компьютерных приемах. Тема Компьютерный сбой по-прежнему с нами, но в этом сезоне он более резкий, активный, нарочитый, даже агрессивный.
Космические темы нас не покидают уже который сезон. Каждый тренд связан с теми или иными социальными явлениями: это и высадка на темную сторону Луны, повлиявшие на появление темы dark side of the moon: все попытались нарисовать Луну с обратной стороны, какие-то темные поверхности, лунные ландшафты. Мы это показали вот таким образом, опять же обратите внимание на очевидное, нарочитое использование компьютерных фильтров.
Сложный пэчворк — новая интерпретация привычной темы. Мы ставим или небольшие сюжетные вещи, или четко очерченные микро-рисунки. Обманные рисунки — соединение рисунков, которые мы делаем сами. Добиваемся эффекта соединения разных тканей, которое мы делаем графическим способом.
Деним — рисуем его лучше, чем это делают производители ткани, более храбро и фантазийно. Можно на дениме нарисовать все, что угодно, выбрать любой цвет. Фрагменты денима могут быть включен в другие рисунки.
Тональная техника — хороший начинающийся тренд. Показываем рельефы как будто бы рисуем жаккард или повторяем один и тот же элемент и прерываем повторение небольшими ритмическими включениями, разбросанными по ткани в разных местах.
Новая сильная тема Колор блокинг. Берем большие цветовые пятна, сильный, bold цвет, и можем присоединять к ним то, что считаем нужным. Все это мы уже видели на подиуме, Prada и мн огие другие компании показали и такого рода рисунки и принципы построения самой одежды.
Новая клетка, клетка живая, она не просто сломанная, хотя несколько сезонов мы ее ломаем и ищем, как ее по-новому построить. Мы привносим в нее новые объекты, например, ренессансные структуры, кстати, «Ренессанс» также остается сезонной темой. Отличие темы от предыдущих сезонов – дробность, желание рассматривать, сюжетность.
Конкретные темы – Верховая езда и все, что с ней связано: кубки, награды, атрибуты, связанные с выездкой. Можно играть непосредственно с изображениями лошадей или даже самих лошадей не показывать, а только мир, связанные с этой темой.
Тему Охоты можно решать самыми разными способами, используя все, что связано с этим направлением. Сопряженная с ней тема Охотничьих собак, которых кстати было довольно много на Premiere Vision.
Новые персоны — очень интересная тема, совершенно актуальная, абсолютно не надуманная. Новые персоны могут быть необычными: космическими, эмоциональными, персонажи из непривычных нам миров и реалий. Все рисунки объединяет передача эмоций, не просто лицо, а небольшая история персон.
Тату в стиле Абстракция: фото, примеры работ
Мастера тату часто черпают идеи для своего творчества из различных направлений искусства. Ярким примером этого можно назвать татуировки в стиле абстракционизма.
Похожие элементы нательного рисунка использовались еще в скифских и индейских племенах. С их помощью люди передавали символы, которые раскрывали особенности их жизни, веры и другие стороны существования общины. В те далекие времена абстрактные татуировки выполнялись в черно-белой цветовой гамме, поскольку цветных красок еще не существовало. Но сегодня их исполнение радует вариативностью.
Baraka — тату салон в СПб!
Хотите сделать тату в виде абстракции? Приходите в наши тату салоны в СПб!
На данный момент «BARAKA» — это четыре тату студии в Санкт-Петербурге, объединяющие более тридцати разноплановых мастеров татуировки. Но в каком бы стиле не работали наши мастера, их непременно отличает высокий художественный уровень и уникальный подход к каждой работе!
Характерные стилевые особенности
Современная абстракция не несет особого смысла и идеи. Это просто красивые рисунки, не теряющие своей притягательности и актуальности вне зависимости от жизненного этапа, на котором находится человек. Поэтому данный стиль подойдет людям, которые часто меняют свое мировоззрение, ведь любая другая картинка с философскими мотивами или конкретной символикой может довольно быстро потерять смысловую ценность для своего владельца.
Дизайн абстрактных татуировок не ограничивается строгими рамками, поэтому они универсальны. Обычно представительницы прекрасного пола предпочитают пастельные оттенки и плавные линии, подчеркивающие нежность и женственность. А мужчинам отлично подойдут более резкие очертания и глубокие темные цвета, символизирующие силу и мужество.
Еще одной особенностью абстракции в тату является возможность продолжения рисунка в будущем. К примеру, небольшая татуировка на руке легко дополняется множеством других деталей и образует целый рукав из тату с плавным переходом на спину и/или грудь.
Значение абстрактных тату
В абстрактных татуировках нет конкретного символизма и характерных образов. Это просто удачная комбинация причудливых форм, ярких пятен, плавных линий и узоров из различных фигур. Нередко такие рисунки не имеют четких контуров. Они могут быть монохромными или цветными.
Главный секрет выполнения удачной абстрактной татуировки – это четкое понимание сути самого направления, ведь оно позволяет вложить в рисунок чувства, ассоциации и фантазии, не придавая ему конкретного значения.
Кому подойдет абстракция?
Данное стилевое направление служит средством самовыражения среди неординарных и творческих людей. Рисунки с резкими линиями и угловатыми формами отлично выражают амбициозность и смелость. Подчеркнуть мягкость и нежность натуры помогут плавные фигуры и пастельные тона. В любом случае мастер выполнит татуировку в соответствии с пожеланиями и фантазией заказчика, так как в данном стиле практически нет ограничений. Это касается и места расположения рисунка, хотя мужчины обычно делают абстракцию на плече или других частях руки, а девушки – на бедре, щиколотке, боку или пояснице.
Техника нанесения
Абстракционизм в искусстве тату часто комбинируется со стилем «акварель». Черный цвет используется, чтобы обрисовывать фигуры для создания общей композиции, а отдельные элементы закрашиваются яркими красками, хотя довольно популярными остаются и монохромные татуировки.
Смайлики, абстракция, нежные оттенки зеленого: весенне-летние тренды маникюра
Модные цвета в маникюре – для меня это всегда звучало странно. Кто вообще за ними следит? Я раньше перед походом в салон долго выбирала интересные дизайны и сохраняла понравившиеся на свою доску в Pinterest. А когда садилась в кресло к мастеру, то, рассматривая образцы оттенков, начинала судорожно метаться: «может, красный?», «или лучше белый?», «а что если вообще черный?». То, что было выбрано накануне, внезапно становилось не актуальным. У вас тоже так, или я одна такая непостоянная?
Потом я и вовсе перестала заморачиваться и остановилась на гигиеническом маникюре с бесцветным покрытием. Такова моя лайт-версия ежедневно ухоженных ногтей.
Но в этом сезоне маникюру уделяется очень пристальное внимание и, если посмотреть ленты инфлюенсеров, то можно выделить яркие тенденции. Некоторые мне настолько приглянулись, что впервые за долгое время захотелось изменить прозрачному лаку.
https://www.pinterest.ruРетро зеленый
https://www.pinterest.ru«Зеленеют» в этом сезоне не только полки с одеждой, но и ногти. Теплые натуральные оттенки молодой зелени или нежной матчи, вдохновленные красивыми 70-ми, бликуют и смотрятся на ногтях по-весеннему свежо.
Смайлы
https://www.pinterest.ruЗабавные наклейки или рисунки – смайлики, ягодки, цветочки, сердечки и прочие инфантильные элементы в маникюре в этом сезоне намекают на легкость и игривость.
https://www.pinterest.ruЭтот тренд нашел проявление и в украшениях – кольцо с улыбающимся смайликом тому подтверждение.
Девчачья абстракция
https://www.pinterest.ruПрозрачный фон, акцентные, притягивающие внимание детали, сочные цвета и буйство красок! Таким маникюром хочется любоваться 24/7 и, конечно, повторить его снова – только с другим зашифрованным смыслом. Акварельные разводы смотрятся чуть нежнее и спокойнее, и в них, кстати, тоже есть некая загадка.
Роза и лаванда
https://www.pinterest.ruКлассический розовый, пыльный или пудровый – эти тона вне времени и вне сезона. Они подходят любому оттенку кожи и, следовательно, очень быстро заканчиваются у мастеров маникюра.
Шустрый лавандовый оттенок, занимающий почетное место в гардеробах, добрался и до индустрии красоты. Попробуйте накрасить ногти в сиреневый цвет с легким розовым подтоном, чтобы скорее убедиться в его привлекательности.
Ментол
https://www.pinterest.ruПрошло достаточно времени с тех пор, когда ментоловый носили все модницы без исключения (и на ногтях тоже). Приготовьтесь снова увидеть «в эфире» слегка подзабытый, но очень красивый юный оттенок зеленого. С непривычки можно ограничиться лунками или тоненькими полосками, склоняясь к минимализму.
Я побежала красить ногти в лавандовый, а может смайлика приклею, но это не точно:)
Вот ещё вариант для смелых девчонок:
https://www.pinterest.ruА вам какой трендовый маникюр приглянулся?
Бежевый маникюр с рисунком «абстракция»
Традиционно бежевый цвет в лаках считается нейтральным, особенно если он максимально приближен к оттенку кожи. Действительно, это очень нежный и даже изысканный вариант, визуально удлиняющий ногти и делающий пальцы более тонкими и изящными. К тому же такой маникюр легко сочетается с одеждой любого цвета, подходит к разным стилям и успешно проходит любой, даже самый строгий контроль на предприятиях с дресс-кодом.
Но просто бежевый лак быстро надоедает. Когда хочется разнообразия, стоит воспользоваться достаточно простым методом декорирования – абстрактными рисунком. Выполнять его недолго и несложно, а эффект получается современным, необычным и привлекательным.
Использование маникюра с абстрактным декором и его особенности
Поскольку бежевый цвет подходит абсолютно всем женщинам любого возраста, ограничений в его применении просто не существует. Но нужно правильно подобрать оттенок, чтобы он сочетался с тоном кожи, тогда ногти станут смотреться изящнее, а сам цвет не станет подчеркивать красноту или синюшность окружающих тканей.
Что касается рисунка, то он может быть совсем простым, несложным, с использованием минимального количества красок. Даже небольшого узора достаточно для того, чтобы скромный телесный лак «заиграл» и стал привлекательным.
Лучше всего абстракция сочетается с повседневной одеждой в стиле кежуал или спортивными нарядами. Однако ее вполне можно вписать и в романтический стиль, так как она неплохо гармонирует с однотонными, полосатыми и клетчатыми тканями, рисунком в горох, а при сдержанной цветовой гамме – и с цветастыми узорами.
Наносить декор можно как на все ногти, так и выделять только один или два. Телесные тона хорошо смотрятся в паре с разноцветными красками, но лучше всего годятся два основных типа: насыщенные и чистые тона – алый, синий, изумрудный, белый и черный или же приглушенные, деликатные и природные оттенки – коричневатый, охристый, морской волны, оливковый, вишневый, серо-голубой, пудровый, абрикосовый и так далее.
При использовании разных лаков стоит ориентироваться на правило трех цветов. Если считать телесный основой, то можно применять не более трех гармонирующих или контрастирующих красок. При этом нейтральные цвета (черный, белый, серый), а также базовые металлики (золото, серебро, бронза, медь) в расчет не принимаются. С такой цветовой гаммой можно успешно создавать разнообразные рисунки без опасения получить пестрый или вульгарный результат.
Варианты маникюра с абстракцией на бежевом фоне
С абстракцией легко переборщить, поэтому при отсутствии большого опыта лучше остановиться на максимально простых и сдержанных узорах:
- На телесном фоне белые или молочные широкие мазки, дополненные охристо-желтой краской и очень тонкими извивающимися черными линиями и точками. Сделать такой маникюр просто, важно соблюсти баланс между непринужденностью и утонченностью, не скатившись в небрежность и излишнюю деталировку. Готовый узор должен выглядеть так, словно выполнен буквально в два – три мазка кистью, а не тщательно продумывался и анализировался.
- Небрежный градиент с акцентом на абстрактный рисунок на одном ногте. Чаще всего декорируется безымянный палец, так как на него направлено много внимания. Градиент может быть выполнен любым оттенком, его подбор зависит от обстоятельств. Например, на каждый день на работу его можно выполнить серым, карамельным, коричневым, бордовым цветом, а на праздничное мероприятие применить более выразительные оттенки – алый, золотой, винный, изумрудный. В украшении пластины безымянного пальца можно использовать простейший метод: точки разной величины, полоски, зигзаги или черточки черного или даже золотого цвета.
- Нейтральный лак беж на всех пальцах с ярким абстрактным акцентом. Он может быть абсолютно любым, но лучше всего смотрятся достаточно крупные цветовые пятна с тонкой прорисовкой черным или же металликами для праздничного использования.
При создании такого маникюра нужно следить за тем, чтобы пятна цвета не производили неопрятного впечатления, словно кончики пальцев просто испачканы в краске. Так как он привлекает внимание, руки должны быть безупречно ухоженными, ногти – ровными и чистыми, кутикула – гладкой и увлажненной. Тогда даже простой декор будет смотреться изысканно и модно.
Абстракция на ногтях: фото, красивые новинки дизайна
Самые красивые идеи абстракции на ногтях. Фото
Абстракция на ногтях — является эффектным элементом дизайна маникюра, украшает и придает индивидуальность. Именно поэтому, абстрактные узоры завоевали сердца многих девушек и женщин. Более того, им часто отдают предпочтение при выборе оригинального рисунка.
При помощи линий, геометрических фигур и бесформенных ярких пятен мастера маникюра переносят на ногти свои беспредметные идеи. При этом каждый абстрактный узор обладает своим неповторимым исполнением и настроением. И уж точно не наскучит.
Наоборот, вы еще к абстракции на ногтях вернетесь не раз, открывая для себя что-то новое. Предлагаем фото-подборку маникюра, где главным героем выступает красивая абстрактная роспись на ногтях.
Яркая абстракция на ногтях
Абстракция может быть исполнена просто, сложно и совершенно непредсказуемо. В этом и есть прелесть дизайна. Например, яркое сочетание цветов в абстракции смотрится очень эффектно, необычно и смело. В таких рисунках нет границ для фантазии. Ярким может быть не только узор, но и тон покрытия ногтей.
Нежная абстракция
Абстрактные узоры в пастельных тонах хороши на небольших участках ногтей. Они визуально разгружают дизайн, делая его более воздушным и ненавязчивым. А золотистые акценты, декор из желтых блесток могут поддержать, например, теплоту цвета.
Абстракция в стиле negative space
Например, натуральный цвет ногтя может послужить чистым холстом/фоном для оригинального рисунка. Абстракция в этом стиле может быть практически любой. К примеру, можно сыграть на контрасте, миксуя цвета. Но эффектнее выглядит комбинация абстрактных узоров на ногтях с чем-то современным и минималистичным.
Кстати, в абстракции не обязательны идеальные линии, точки и аккуратность. Важно при рисовании творчество.
Абстракция в сочетании с геометрией
Когда выбрали тон покрытия ногтей, то можно приступить к выбору рисунка. Невероятно красиво сочетаются, дополняя друг друга, геометрические элементы, прорисованные гель-краской или абстракция паутинкой. И дизайн маникюра выглядит не таким строгим.
Матовая абстракция
Если говорить о главных тенденциях, то сейчас на пике популярности абстракция в виде мазков и брызг краски. Дизайн может быть выполнен на одном-двух ногтях или сразу всех. Затем зафиксирован блестящим или матовым топом. При желании дополнительно украшен надписями, гель-краской паутинкой (тонкими нитями) или подходящим к вашей задумке декором.
Френч в сочетании с абстракцией
Если говорить о классическом белом французском маникюре, то он универсален. Отлично комбинируется с традиционными классическими рисунками и абстракцией. Как вариант, во френче может присутствовать цвет, который перекликаться с абстрактным узором. А еще и кончики ногтей могут послужить местом для размещения узора абстракции. И результат — оригинальная имитация френча.
Абстракция на ногтях фольгой
Даже с помощью обычной переводной фольги можно сделать такой интересный дизайн, как абстракция. Например, что вам напоминает такой дизайн ногтей? У нас одна ассоциация — блестящая абстракция. Кстати, она также выполняет роль декора и акцента.
Абстракция — дизайн текстуры
Чем нам нравится имитация текстуры? За полное отсутствие гламура и элегантность. Поэтому такой дизайн ногтей очень универсальный. Хорошо впишется в повседневные образы и минимализм.
Фото модного маникюра 2021 — топовые идеи-новинки абстракции на ногтях разной длины
Мода на абстракцию в маникюре не сдает лидирующих позиций уже несколько сезонов подряд. Поэтому не сомневайтесь, смело экспериментируйте с цветом, текстурами и новыми оригинальными узорами.
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
ассоциаций терапий, снижающих боль и улучшающих качество жизни пациентов с фибромиалгией: систематический обзор и метаанализ | Неврология | JAMA Internal Medicine
Ключевые моментыВопрос Как связаны терапии со снижением боли и улучшением качества жизни у пациентов с фибромиалгией?
Выводы В этом систематическом обзоре эффективность большинства методов лечения фибромиалгии не подтверждена.Убедительные доказательства подтверждают только когнитивно-поведенческую терапию боли, а также антидепрессанты и депрессанты центральной нервной системы для лечения боли и качества жизни, но эти ассоциации были небольшими.
Значение Некоторые методы лечения могут быть связаны с небольшим уменьшением боли и улучшением качества жизни у людей с фибромиалгией; однако текущих данных по большинству методов лечения недостаточно.
Важность Фибромиалгия — это хроническое заболевание, которое ложится тяжелым бременем на людей и общество.
Цель Изучить эффективность терапии для уменьшения боли и улучшения качества жизни (QOL) у людей с фибромиалгией.
Источники данных Поиск был выполнен в базах данных MEDLINE, Cochrane, Embase, AMED, PsycInfo и PEDro без ограничений по языку и дате 11 декабря 2018 г. и обновлен 15 июля 2020 г.
Выбор исследования Все опубликованные рандомизированные или квази-рандомизированные клинические испытания, в которых изучались методы лечения лиц с фибромиалгией, были отобраны для включения.
Извлечение и синтез данных Два составителя обзора независимо друг от друга извлекли данные и оценили риск систематической ошибки, используя шкалу PEDro от 0 до 10. Величины эффекта для конкретных методов лечения были объединены с использованием моделей со случайными эффектами. Качество доказательств оценивалось с использованием метода оценки степени рекомендаций (GRADE).
Основные результаты и мероприятия Интенсивность боли измеряется с помощью визуальной аналоговой шкалы, числовых рейтинговых шкал и других достоверных инструментов, а качество жизни измеряется с помощью опросника по оценке воздействия фибромиалгии.
Результаты Всего было включено 224 испытания с 29962 участниками. Доказательства высокого качества были найдены в пользу когнитивно-поведенческой терапии (взвешенная разница средних [WMD], -0,9; 95% ДИ, от -1,4 до -0,3) для лечения боли в краткосрочной перспективе и в пользу депрессантов центральной нервной системы ( WMD, -1,2 [95% ДИ, -1,6 до -0,8]) и антидепрессанты (WMD, -0,5 [95% ДИ, -0,7 до -0,4]) для лечения боли в среднесрочной перспективе. Были также доказательства высокого качества в пользу антидепрессантов (WMD, −6.8 [95% ДИ, от −8,5 до −5,2]) для качества жизни в краткосрочной перспективе и в пользу депрессантов центральной нервной системы (WMD, −8,7 [95% ДИ, −11,3 до −6,0]) и антидепрессантов (WMD, — 3,5 [95% ДИ, от −4,5 до −2,5]) в среднесрочной перспективе. Однако эти ассоциации были небольшими и не превышали минимального клинически важного изменения (2 балла по 11-балльной шкале для боли и 14 баллов по 101-балльной шкале для качества жизни). Доказательств долгосрочных результатов вмешательств не хватало.
Выводы и значимость Этот систематический обзор и метаанализ показывают, что большинство доступных в настоящее время методов лечения фибромиалгии не подтверждены доказательствами высокого качества.Некоторые методы лечения могут уменьшить боль и улучшить качество жизни в краткосрочной и среднесрочной перспективе, хотя величина эффекта ассоциаций может не иметь клинического значения для пациентов.
Эффективны ли инвазивные процедуры при хронической боли? Систематический обзор | Медицина боли
Абстрактные
Цель
Оценить доказательства безопасности и эффективности инвазивных процедур для уменьшения хронической боли и улучшения функции и качества жизни, связанного со здоровьем, по сравнению с фиктивными (плацебо) процедурами.
Дизайн
Систематический обзор с метаанализом.
Методы
Исследования были определены путем поиска в нескольких электронных базах данных, изучения списков литературы и общения с экспертами. Были выбраны рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие инвазивные процедуры с идентичными, но в остальном фиктивными процедурами для лечения хронической боли. Три автора независимо друг от друга извлекли и описали характеристики исследования и оценили Кокрановский риск систематической ошибки. Два подмножества данных о боли в спине и коленях, соответственно, были объединены с использованием метаанализа случайных эффектов.Общее качество литературы оценивалось с помощью классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки.
Результаты
Двадцать пять испытаний (2000 участников) были включены в обзор, оценивающий влияние инвазивных процедур над фиктивностью. Состояния включали поясницу (N = 7 испытаний), артрит (4), стенокардию (4), боль в животе (3), эндометриоз (3), желчную колику (2) и мигрень (2). В тринадцати испытаниях (52%) сообщалось об адекватном сокрытии распределения. В четырнадцати исследованиях (56%) сообщалось о побочных эффектах.Из них риск любых побочных эффектов был значительно выше для инвазивных процедур (12%), чем для фиктивных процедур (4%; разница рисков = 0,05, 95% доверительный интервал [ДИ] = 0,01–0,09, P = 0,01, I 2 = 65%). В двух подгруппах метаанализа стандартизованная разница средних значений уменьшения боли в пояснице в семи исследованиях (N = 445) составила 0,18 (95% ДИ = –0,14–0,51, P = 0,26, I 2 = 62%), а для боли в коленях в трех исследованиях (N = 496) — 0.04 (95% ДИ = от –0,11 до 0,19, P = 0,63, I 2 = 36%). Относительный вклад улучшения внутри группы при фиктивном лечении составил 87% эффекта по сравнению с активным лечением во всех условиях.
Выводы
Доказательств специфической эффективности инвазивных процедур при хронической боли, помимо имитации, мало. Умеренное количество доказательств не поддерживает использование инвазивных процедур по сравнению с фиктивными процедурами для пациентов с хронической болью в спине или коленях.Учитывая их высокую стоимость и безопасность, необходимы более тщательные исследования, прежде чем инвазивные процедуры будут регулярно использоваться для пациентов с хронической болью.
Введение
Хроническая боль — серьезная проблема во всем мире. В Соединенных Штатах, по оценкам, более 100 миллионов человек страдают от хронической боли с затратами от 560 до 635 миллиардов долларов в год [1]. По оценкам, распространенность боли продолжительностью не менее трех месяцев составляет 14,6% [2]. Распространенность хронических скелетно-мышечных болей и частых головных болей составляет 43% [3].По данным Национального опроса, проведенного в 2012 году, распространенность хронической повседневной боли оценивается в 25,3 миллиона человек или 11,2% населения [4]. Эти цифры не отражают в полной мере влияние хронической боли на продуктивность, качество жизни и человеческие страдания.
Для лечения боли использование опиоидов резко возросло за последние несколько десятилетий: от 9,6 до 11,5 миллионов взрослых, или примерно 3–4% взрослого населения США, прописали долгосрочную опиоидную терапию [5].Опиоиды имеют ограниченную эффективность при хронической боли и сопровождаются значительным риском неблагоприятных исходов, включая зависимость, передозировку и смерть. Смертность от опиоидов сейчас превышает смертность от дорожно-транспортных происшествий [6]. Таким образом, потребность в нефармакологических подходах к лечению хронической боли возросла.
Инвазивные процедуры (включая хирургическое вмешательство) могут снизить потребность в хронических опиоидных и других фармакологических методах лечения и стать жизнеспособными вариантами лечения хронической боли. Процедуры, которые полностью заменяют поврежденные или артритные суставы или изменяют основные анатомические структуры, могут привести к долгосрочному уменьшению боли и улучшению функции [7].Однако инвазивные процедуры все чаще используются для лечения боли, когда анатомические причины боли не так ясны.
Развитие минимально инвазивных процедур расширило использование таких вмешательств для лечения различных состояний с хронической болью, таких как боль в пояснице [8], артрит [9] и эндометриоз [10]. В 2014 году в США было потрачено более 45 миллиардов долларов на хирургическое лечение хронической боли в пояснице (LBP). Стоимость артропластики при хронической боли в колене превысила 41 миллиард долларов [11].Инвазивные процедуры считаются эффективными и являются стандартным лечением этих двух состояний. Тем не менее, многие типы инвазивных процедур продаются, используются и оплачиваются без доказательств строгого дизайна исследований, включающих рандомизацию, сокрытие распределения и ослепление или плацебо-контроль. В отсутствие этих средств контроля общих источников систематической ошибки исследования инвазивных процедур могут давать ложное представление об их истинной эффективности. Отдельные исследования эффективности инвазивных процедур были опубликованы для лечения LBP [12,13] и остеоартрита коленного сустава [14], а недавний метаанализ оценил величину влияния фиктивной хирургии на субъективные и объективные результаты [15].Однако не проводился всесторонний систематический обзор имеющихся данных о безопасности и эффективности инвазивных процедур по сравнению с лечением плацебо при хронической боли.
Целью данного исследования является выявление и оценка имеющихся данных об инвазивных процедурах по сравнению с их идентичными фиктивными процедурами при лечении хронической боли и оценка влияния на уменьшение боли, использование лекарств, инвалидность, нежелательные явления и улучшение здоровья. связанное с качеством жизни пациентов с различными хроническими болевыми состояниями.
Методы
При составлении отчетов об этом систематическом обзоре с метаанализами использовались рекомендации «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA).
Критерии отбора для участия в исследовании
Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых сравнивали любую инвазивную процедуру, включая классическую хирургию, с параллельной фиктивной процедурой для пациентов с хроническими болевыми состояниями. Инвазивные процедуры определялись как введение инструмента в тело (эндоскопически или чрескожно) с целью манипулирования тканью или изменения анатомии.Были исключены процедуры, которые использовались только как метод проведения другого активного лечения, такого как лекарство (например, стероиды), клетки, имплантация электрического устройства или новый сустав. Чтобы иметь право на участие, все процедуры необходимо было сравнить с идентичной, но фиктивной процедурой, в которой использовались те же инвазивные методы, инструменты и ритуал, но без предполагаемого активного компонента манипуляции с тканями. Состояния хронической боли определялись как состояния, при которых боль длилась более трех месяцев [7,16].Другие исходы, связанные с функцией и качеством жизни, связанным со здоровьем, были зафиксированы при отчетности. Подходили только исследования с периодом наблюдения один или несколько месяцев после лечения.
Идентификация и выбор исследований
Стратегия поиска была адаптирована из ранее опубликованного систематического обзора и метаанализа, проведенного авторами, исследующими неспецифические компоненты в фиктивных хирургических испытаниях для всех состояний [17]. Обновленный поиск проводился для целей этого документа до января 2018 года в PubMed, EMBASE, CINAHL, Central (Кокрановская библиотека), PILOTS, PsycInfo, DoD Biomedical Research и в клинических испытаниях.gov для сбора любой актуальной литературы за последнее время. Включенные поисковые запросы («Диагностические методы, хирургические» ИЛИ «Ортопедические процедуры» ИЛИ «Особые, хирургические» ИЛИ «Оперативные хирургические процедуры» ИЛИ «хирургия» [подзаголовок] или хирургия) И («Плацебо» ИЛИ «Эффект плацебо» или имитация хирургическое * или плацебо-хирургическое *, или имитационное хирургическое вмешательство *, или имитация хирургического вмешательства *, или плацебо-процедура *, или фиктивная процедура *, или фиктивная процедура *, или симулированная процедура *). Все поиски были ограничены людьми и дизайном РКИ [17]. Кроме того, были изучены списки литературы, и были установлены контакты с экспертами в данной области, чтобы обеспечить полноту включенных исследований.Четыре исследователя (CC, KM, KL, LC) проверили названия и выдержки независимо и в двух экземплярах, используя структурированную форму, и для анализа были выбраны исследования по состояниям хронической боли. Любые разногласия при выборе или классификации разрешались путем обсуждения и консенсуса и утверждались первым автором (WJ).
Сбор данных и оценка исследований
Мы использовали Систему систематического обзора Mobius Analytics (Mobius Analytics Inc., Оттава, Онтарио, Канада) для ввода данных и выполнения обзора.Все исследования, соответствующие заранее определенным критериям включения, оценивались на предмет методологического качества независимо и в двух экземплярах с использованием Кокрановского инструмента оценки риска систематической ошибки [18]. Данные были извлечены, чтобы зафиксировать характеристики исследования и исходы боли во все моменты времени. Также были извлечены дополнительные результаты, связанные с функцией, использованием лекарств, качеством жизни, связанным со здоровьем, и побочными эффектами. Оценка исследования и извлечение данных были выполнены тремя исследователями (CC, KM, LC). Все эти исследователи имеют опыт применения методов систематического обзора, включая извлечение данных и извлеченные данные в двух экземплярах.Кроме того, 20% исследований были проверены основным автором (WJ). Все несоответствия отслеживались и разрешались путем обсуждения, окончательное решение принимал основной автор.
Синтез и анализ данных
Исследования были сгруппированы в соответствии с состоянием хронической боли и процедурой, описанной в исследовании. Если были доступны данные об уменьшении интенсивности боли, инвалидности, связанного со здоровьем качества жизни, нежелательных явлений, прекращения учебы и / или использования лекарств, извлекались размер выборки, среднее значение и стандартное отклонение для каждой группы лечения в каждый момент времени. в двух экземплярах (КК, КМ).Для непрерывных данных были рассчитаны стандартизованные средние различия (SMD) как разница между группами в оценках до и после изменений с использованием комплексного метаанализа, версия 3.3.070 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Когда стандартные отклонения для оценок изменений не сообщались, они рассчитывались из стандартных отклонений до и после [19], используя r = 0,5 для корреляции продукт-момент. Для исследований с дихотомическими исходами либо относительный риск между процентом респондеров в фиктивной и активной группах лечения (соотношение респондентов), либо разница рисков между группами (для побочных явлений и выбывших из исследования) рассчитывалась с помощью менеджера обзора Кокрановского сотрудничества (RevMan; версия 5.2.7). Это было сделано независимо от того, были ли исследования объединены для анализа или нет.
Лесной участок был создан для каждого исследования, на котором были данные, способные поддержать анализ размера эффекта, чтобы облегчить визуальное сравнение результатов по исследованиям и условиям.
Из-за разнообразия условий и методов лечения метаанализ не проводился для всей исследуемой выборки. Однако авторы сочли метаанализ возможным, когда 1) было проведено более трех исследований в рамках одного состояния хронической боли с данными, доступными в статьях; 2) вмешательства и результаты были достаточно схожими, чтобы дать возможность клинически значимой оценки уменьшения интенсивности боли; и 3) когда было проведено сравнение с собственно фиктивным вмешательством.Этот подход соответствует современным стандартам метаанализа [20,21]. Этим критериям соответствовали боли в пояснице и остеоартроз коленного сустава. Затем был проведен мета-анализ SMD, относительных рисков и различий в рисках с помощью общей обратной модели RevMan для боли в пояснице и коленях с использованием моделей случайных эффектов. Статистическая неоднородность была исследована с помощью Кокрановского Q-теста и I 2 с низким, средним и высоким I 2 значениями 25%, 50% и 75% соответственно.Тест Эггера использовался для оценки асимметрии графика воронки как меры систематической ошибки публикации [22]. Суммарные величины эффекта для связанного с болью исхода, представляющего основной интерес при боли в спине и коленях, были переведены в визуальную аналоговую шкалу (ВАШ; 0–100) для облегчения клинической интерпретации с использованием стандартного отклонения в 25 баллов [23]. Значение P менее 0,05 было установлено в качестве уровня значимости.
Общее качество совокупности доказательств оценивалось с использованием подхода классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки на основе следующих критериев: риск систематической ошибки, несогласованность, косвенность, неточность, величина оценок эффектов и систематическая ошибка публикации. [24].Два автора (CC, KM) независимо выполнили это упражнение, а затем встретились с основным автором (WJ), чтобы рассмотреть и прийти к консенсусу.
Результаты
Выбор исследования
Мы выявили 7 362 ссылок на основе первоначального поиска, выполненного [17] и обновленного до января 2018 г. Двадцать пять исследований (в 28 публикациях), опубликованных в период с 1959 по 2013 г., с участием в общей сложности 2000 пациентов с конкретными состояниями хронической боли, соответствовали критериям отбора. для систематического обзора (рисунок 1).С 2014 по январь 2018 года ни одно исследование не соответствовало критериям отбора.
Рисунок 1
Блок-схема PRISMA. РКИ = рандомизированное контролируемое исследование.
Рисунок 1
Блок-схема PRISMA. РКИ = рандомизированное контролируемое исследование.
Характеристики включенных исследований
Характеристики включенных исследований суммированы в таблице 1. Из 25 исследований состояний с хронической болью боль в пояснице (N = 7 исследований) была наиболее частым диагнозом [12,13,25–29], за которым следует остеоартрит коленного сустава ( N = 4) [14,30–32], стенокардия от ишемической болезни сердца (N = 4) [33–37], боли в животе (N = 3) [38–40], эндометриоз (N = 3) [41– 45], боль в желчных протоках (N = 2) [46,47] и мигрень (N = 2) [48,49].Общее количество пациентов, включенных в исследование, варьировалось от 10 [30] до 298 (таблица 1) [37].
Таблица 1Характеристики включенных исследований
| Источник . | Состояние . | Общее количество, обработка / контроль . | Активное лечение . | Имитация лечения . | Избранные Кокрановские элементы ROB . | Боль и сопутствующие результаты . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Боль в пояснице | |||||||
| van Kleef et al., 1999 [25] | Хроническая боль в пояснице | T 15 / C 16 | Радиочастотная денервация поясничных отделов позвоночника | были введены электроды Произведено радиочастотное поражение |
|
| |
| Leclaire et al., 2001 [26] | Боль в пояснице (> 3 мес.) | T 36 / C 34 | Чрескожная радиочастотная денервация суставов | Та же процедура без денервации |
|
| |
| Freeman et al., 2005 [27] | Хроническая дискогенная боль в пояснице | T 38 / C 19 | Передача электротермической энергии через катетер | Идентичное расположение катетера без подачи электротермической энергии |
|
| |
| Nath et al., 2008 [28] | Хроническая боль в пояснице | T 20 / C 20 | Чрескожная радиочастотная нейротомия | Процедура идентична, за исключением отсутствия тока |
|
| |
| Buchbinder et al., 2009 [12] | Болезненные остеопоротические переломы позвонков | T 38 / C 40 | Вертебропластика | Имитация вертебропластики до введения ламели с иглой запах цемента |
|
| |
| Kallmes et al., 2009 [13] | Болезненные остеопоротические переломы позвонков | T 68 / C 63 | Вертебропластика | Имитация процедуры с запахом цемента | адекватная Ослепление: адекватная |
| |
| Patel et al., 2012 [29] | Хроническая боль в крестцово-подвздошном суставе | T 34 / C 17 | Невротомия боковой ветви с использованием охлаждающей радиочастоты | Идентичная процедура без доставки радиочастотной энергии |
|
| |
| Артрит | |||||||
| Moseley et al., 1996 [30] | Артрит | промывание: 3 / обработка: 2 / C 5 | артроз артроскопический лаваж | Кожные разрезы, но без вставки инструментов в колено |
| Пациенты, которые почувствовали, что операция стоит того | |
| Артрит | Промывание: 61 / Удаление раны: 59 / C 60 | Артроскопическая обработка раны или артроскопический лаваж | Кожные разрезы, но без введения инструментов в колено |
Ослепление: адекватное | Интенсивность боли 1-3 мес: SMD: –0,23 (–0,55, 0,09), 6 мес: –0,27 (–0,59, 0,05), 12 мес: 0,17 (–0,22, 0,56) | ||
| Bradley et al., 2002 [31] | Артрит | T 89 / C 91 | Артроскопическое облучение коленного сустава | Игла была продвинута к суставной капсуле, но не через нее |
|
| |
| Sihvonen et al., 2013 [32] | Артрит | T 70 / C 76 | Артроскопическая частичная менискэктомия | Симуляция артроскопической менискэктомии |
|
| |
| Стенокардия | |||||||
| Cobb et al., 1959 [33] | Стенокардия | T 8 / C 9 | Ligation внутренних молочных артерий | Разрез кожи с обнажением внутренних молочных артерий без перевязки |
|
| |
| Dimond et al., 1960 [34] | Стенокардия | не указано | Лигирование внутренних молочных артерий | Разрез кожи с обнажением внутренних молочных артерий без перевязки |
|
| |
| Salem et al., 2004 [36] Salem et al., 2005 [35] | Aangina pectoris | T 40 / C 42 | Чрескожная лазерная реваскуляризация миокарда плюс оптимальная медикаментозная терапия | Имитационная процедура, при которой лазерный катетер вводится, но не активируется, плюс оптимальная медикаментозная терапия |
|
| |
| Leon et al., 2005 [37] | Стенокардия | T 196 / C 102 | Диагностическая катетеризация и прямая миокардиальная реваскуляризация с помощью лазерной катетеризации | Диагностическая катетеризация, лазер был включен вне тела |
|
| |
| Боль в животе | |||||||
| Swank et al., 2003 [38] | Хроническая боль в животе и спайки | T 52 / C 48 | Лапароскопический адгезионный лизис | Только диагностическая лапароскопия |
| интенсивность боли : –0.28 (–0,68, 0,11), 6 мес: 0,13 (–0,26, 0,53), 12 мес: 0,17 (–0,22, 0,56) # нежелательные явления: RD: 0,12 (0,02, 0,21) | |
| Cote et al., 2012 [39] | Болезненная дисфункция панкреатического сфинктера | T 11 / C 9 | Эндоскопическая сфинктеротомия | Имитация эндоскопии (не описана) |
|
| |
| Boelens et al., 2013 [40] | Синдром болезненного ущемления переднего кожного нерва | T 22 / C 22 | Неврэктомия окончаний межреберных нервов на уровне межреберных нервов. брюшная стенка | Имитация хирургического вмешательства с обнажением окончаний межреберных нервов без дальнейшего хирургического вмешательства |
| Пациенты ≥50% уменьшение боли 1-3 мес. : 4.0 (1,59, 10,06) | |
| Эндометриоз | |||||||
| Sutton et al., 1994 [42] Sutton et al., 1997 [41] | Эндометриоз | T32 / C 31 | Диагностическое лапароскопическое лечение | лапароскопия |
|
| |
| Abbott et al., 2004 [43] | Эндометриоз | T 20 / C 19 | Лапароскопическое иссечение | Диагностическая лапароскопия |
|
| 10 (–0,53, 0,73)|
| Jarrell et al., 2005 [44] Jarrell et al., 2007 [45] | Эндометриоз | T 8 / C 7 | Лапароскопическая биопсия и иссечение | Диагностическая лапароскопия |
| ||
| Холия (желчный желчный / боль) | |||||||
| Geenen et al., 1989 [46] | Cholia | T 23 / C 24 | Эндоскопическая сфинктеротомия | Имитационная сфинктеротомия была выполнена с активацией электрокоагулянта в просвете двенадцатиперстной кишки |
| Маскировка: неясная 9198Пациенты, сообщающие о хорошем или удовлетворительном клиническом улучшении через 12 месяцев: ОР: 2,24 (1,12, 4,46) | |
| Toouli et al., 2000 [47] | Cholia | T 37 / C 42 | Эндоскопический сфинктеротомия | Эндоскопия с имитацией шума при сфинктеротомии |
| Пациенты с уменьшением боли в животе через 24 мес .: ЧД: 145 (0,94, 1,91) | |
| Мигрень | |||||||
| Dowson et al., 2008 [48] | Мигрень с аурой | T 74 / C 73 | Закрытие овального отверстия с помощью имплантата Starflex | с перегородкой. Разрез кожи только в паху
|
| ||
| Guyuron et al., 2009 [49] | Мигрень | T 49 / C 26 | Эндоскопическое удаление мышц и нервов в преобладающих триггерных участках | Воздействие на мышцы и нервы через аналогичный разрез, но целостность структур сохранена |
|
| |
| Источник . | Состояние . | Общее количество, обработка / контроль . | Активное лечение . | Имитация лечения . | Избранные Кокрановские элементы ROB . | Боль и сопутствующие результаты . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Боль в пояснице | |||||||
| van Kleef et al., 1999 [25] | Хроническая боль в пояснице | T 15 / C 16 | Радиочастотная денервация поясничных отделов позвоночника | были введены электроды. Произведено радиочастотное поражение |
|
| |
| Leclaire et al., 2001 [26] | Боль в пояснице (> 3 мес.) | T 36 / C 34 | Чрескожная радиочастота суставная денервация | Та же процедура без денервации |
|
| |
| Freeman et al., 2005 [27] | Хроническая дискогенная боль в пояснице | T 38 / C 19 | Передача электротермической энергии через катетер | Идентичное расположение катетера без подачи электротермической энергии |
|
| |
| Nath et al., 2008 [28] | Хроническая боль в пояснице | T 20 / C 20 | Чрескожная радиочастотная нейротомия | Процедура идентична, за исключением отсутствия тока |
|
| |
| Buchbinder et al., 2009 [12] | Болезненные остеопоротические переломы позвонков | T 38 / C 40 | Вертебропластика | Имитация вертебропластики до введения ламели с иглой запах цемента |
|
| |
| Kallmes et al., 2009 [13] | Болезненные остеопоротические переломы позвонков | T 68 / C 63 | Вертебропластика | Имитация процедуры с запахом цемента | адекватная Ослепление: адекватная |
| |
| Patel et al., 2012 [29] | Хроническая боль в крестцово-подвздошном суставе | T 34 / C 17 | Невротомия боковой ветви с использованием охлаждающей радиочастоты | Идентичная процедура без доставки радиочастотной энергии |
|
| |
| Артрит | |||||||
| Moseley et al., 1996 [30] | Артрит | промывание: 3 / обработка: 2 / C 5 | артроз артроскопический лаваж | Кожные разрезы, но без вставки инструментов в колено |
| Пациенты, которые почувствовали, что операция стоит того | |
| Артрит | Промывание: 61 / Удаление раны: 59 / C 60 | Артроскопическая обработка раны или артроскопический лаваж | Кожные разрезы, но без введения инструментов в колено |
Ослепление: адекватное | Интенсивность боли 1-3 мес: SMD: –0,23 (–0,55, 0,09), 6 мес: –0,27 (–0,59, 0,05), 12 мес: 0,17 (–0,22, 0,56) | ||
| Bradley et al., 2002 [31] | Артрит | T 89 / C 91 | Артроскопическое облучение коленного сустава | Игла была продвинута к суставной капсуле, но не через нее |
|
| |
| Sihvonen et al., 2013 [32] | Артрит | T 70 / C 76 | Артроскопическая частичная менискэктомия | Симуляция артроскопической менискэктомии |
|
| |
| Стенокардия | |||||||
| Cobb et al., 1959 [33] | Стенокардия | T 8 / C 9 | Ligation внутренних молочных артерий | Разрез кожи с обнажением внутренних молочных артерий без перевязки |
|
| |
| Dimond et al., 1960 [34] | Стенокардия | не указано | Лигирование внутренних молочных артерий | Разрез кожи с обнажением внутренних молочных артерий без перевязки |
|
| |
| Salem et al., 2004 [36] Salem et al., 2005 [35] | Aangina pectoris | T 40 / C 42 | Чрескожная лазерная реваскуляризация миокарда плюс оптимальная медикаментозная терапия | Имитационная процедура, при которой лазерный катетер вводится, но не активируется, плюс оптимальная медикаментозная терапия |
|
| |
| Leon et al., 2005 [37] | Стенокардия | T 196 / C 102 | Диагностическая катетеризация и прямая миокардиальная реваскуляризация с помощью лазерной катетеризации | Диагностическая катетеризация, лазер был включен вне тела |
|
| |
| Боль в животе | |||||||
| Swank et al., 2003 [38] | Хроническая боль в животе и спайки | T 52 / C 48 | Лапароскопический адгезионный лизис | Только диагностическая лапароскопия |
| интенсивность боли : –0.28 (–0,68, 0,11), 6 мес: 0,13 (–0,26, 0,53), 12 мес: 0,17 (–0,22, 0,56) # нежелательные явления: RD: 0,12 (0,02, 0,21) | |
| Cote et al., 2012 [39] | Болезненная дисфункция панкреатического сфинктера | T 11 / C 9 | Эндоскопическая сфинктеротомия | Имитация эндоскопии (не описана) |
|
| |
| Boelens et al., 2013 [40] | Синдром болезненного ущемления переднего кожного нерва | T 22 / C 22 | Неврэктомия окончаний межреберных нервов на уровне межреберных нервов. брюшная стенка | Имитация хирургического вмешательства с обнажением окончаний межреберных нервов без дальнейшего хирургического вмешательства |
| Пациенты ≥50% уменьшение боли 1-3 мес. : 4.0 (1,59, 10,06) | |
| Эндометриоз | |||||||
| Sutton et al., 1994 [42] Sutton et al., 1997 [41] | Эндометриоз | T32 / C 31 | Диагностическое лапароскопическое лечение | лапароскопия |
|
| |
| Abbott et al., 2004 [43] | Эндометриоз | T 20 / C 19 | Лапароскопическое иссечение | Диагностическая лапароскопия |
|
| 10 (–0,53, 0,73)|
| Jarrell et al., 2005 [44] Jarrell et al., 2007 [45] | Эндометриоз | T 8 / C 7 | Лапароскопическая биопсия и иссечение | Диагностическая лапароскопия |
| ||
| Холия (желчный желчный / боль) | |||||||
| Geenen et al., 1989 [46] | Cholia | T 23 / C 24 | Эндоскопическая сфинктеротомия | Имитационная сфинктеротомия была выполнена с активацией электрокоагулянта в просвете двенадцатиперстной кишки |
| Маскировка: неясная 9198Пациенты, сообщающие о хорошем или удовлетворительном клиническом улучшении через 12 месяцев: ОР: 2,24 (1,12, 4,46) | |
| Toouli et al., 2000 [47] | Cholia | T 37 / C 42 | Эндоскопический сфинктеротомия | Эндоскопия с имитацией шума при сфинктеротомии |
| Пациенты с уменьшением боли в животе через 24 мес .: ЧД: 145 (0,94, 1,91) | |
| Мигрень | |||||||
| Dowson et al., 2008 [48] | Мигрень с аурой | T 74 / C 73 | Закрытие овального отверстия с помощью имплантата Starflex | с перегородкой. Разрез кожи только в паху
|
| ||
| Guyuron et al., 2009 [49] | Мигрень | T 49 / C 26 | Эндоскопическое удаление мышц и нервов в преобладающих триггерных участках | Воздействие на мышцы и нервы через аналогичный разрез, но целостность структур сохранена |
|
| |
Характеристики включенных исследований
| Источник . | Состояние . | Общее количество, обработка / контроль . | Активное лечение . | Имитация лечения . | Избранные Кокрановские элементы ROB . | Боль и сопутствующие результаты . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Боль в пояснице | |||||||
| van Kleef et al., 1999 [25] | Хроническая боль в пояснице | T 15 / C 16 | Радиочастотная денервация поясничных отделов позвоночника | были введены электроды. Произведено радиочастотное поражение |
|
| |
| Leclaire et al., 2001 [26] | Боль в пояснице (> 3 мес.) | T 36 / C 34 | Чрескожная радиочастота суставная денервация | Та же процедура без денервации |
|
| |
| Freeman et al., 2005 [27] | Хроническая дискогенная боль в пояснице | T 38 / C 19 | Передача электротермической энергии через катетер | Идентичное расположение катетера без подачи электротермической энергии |
|
| |
| Nath et al., 2008 [28] | Хроническая боль в пояснице | T 20 / C 20 | Чрескожная радиочастотная нейротомия | Процедура идентична, за исключением отсутствия тока |
|
| |
| Buchbinder et al., 2009 [12] | Болезненные остеопоротические переломы позвонков | T 38 / C 40 | Вертебропластика | Имитация вертебропластики до введения ламели с иглой запах цемента |
|
| |
| Kallmes et al., 2009 [13] | Болезненные остеопоротические переломы позвонков | T 68 / C 63 | Вертебропластика | Имитация процедуры с запахом цемента | адекватная Ослепление: адекватная |
| |
| Patel et al., 2012 [29] | Хроническая боль в крестцово-подвздошном суставе | T 34 / C 17 | Невротомия боковой ветви с использованием охлаждающей радиочастоты | Идентичная процедура без доставки радиочастотной энергии |
|
| |
| Артрит | |||||||
| Moseley et al., 1996 [30] | Артрит | промывание: 3 / обработка: 2 / C 5 | артроз артроскопический лаваж | Кожные разрезы, но без вставки инструментов в колено |
| Пациенты, которые почувствовали, что операция стоит того | |
| Артрит | Промывание: 61 / Удаление раны: 59 / C 60 | Артроскопическая обработка раны или артроскопический лаваж | Кожные разрезы, но без введения инструментов в колено |
Ослепление: адекватное | Интенсивность боли 1-3 мес: SMD: –0,23 (–0,55, 0,09), 6 мес: –0,27 (–0,59, 0,05), 12 мес: 0,17 (–0,22, 0,56) | ||
| Bradley et al., 2002 [31] | Артрит | T 89 / C 91 | Артроскопическое облучение коленного сустава | Игла была продвинута к суставной капсуле, но не через нее |
|
| |
| Sihvonen et al., 2013 [32] | Артрит | T 70 / C 76 | Артроскопическая частичная менискэктомия | Симуляция артроскопической менискэктомии |
|
| |
| Стенокардия | |||||||
| Cobb et al., 1959 [33] | Стенокардия | T 8 / C 9 | Ligation внутренних молочных артерий | Разрез кожи с обнажением внутренних молочных артерий без перевязки |
|
| |
| Dimond et al., 1960 [34] | Стенокардия | не указано | Лигирование внутренних молочных артерий | Разрез кожи с обнажением внутренних молочных артерий без перевязки |
|
| |
| Salem et al., 2004 [36] Salem et al., 2005 [35] | Aangina pectoris | T 40 / C 42 | Чрескожная лазерная реваскуляризация миокарда плюс оптимальная медикаментозная терапия | Имитационная процедура, при которой лазерный катетер вводится, но не активируется, плюс оптимальная медикаментозная терапия |
|
| |
| Leon et al., 2005 [37] | Стенокардия | T 196 / C 102 | Диагностическая катетеризация и прямая миокардиальная реваскуляризация с помощью лазерной катетеризации | Диагностическая катетеризация, лазер был включен вне тела |
|
| |
| Боль в животе | |||||||
| Swank et al., 2003 [38] | Хроническая боль в животе и спайки | T 52 / C 48 | Лапароскопический адгезионный лизис | Только диагностическая лапароскопия |
| интенсивность боли : –0.28 (–0,68, 0,11), 6 мес: 0,13 (–0,26, 0,53), 12 мес: 0,17 (–0,22, 0,56) # нежелательные явления: RD: 0,12 (0,02, 0,21) | |
| Cote et al., 2012 [39] | Болезненная дисфункция панкреатического сфинктера | T 11 / C 9 | Эндоскопическая сфинктеротомия | Имитация эндоскопии (не описана) |
|
| |
| Boelens et al., 2013 [40] | Синдром болезненного ущемления переднего кожного нерва | T 22 / C 22 | Неврэктомия окончаний межреберных нервов на уровне межреберных нервов. брюшная стенка | Имитация хирургического вмешательства с обнажением окончаний межреберных нервов без дальнейшего хирургического вмешательства |
| Пациенты ≥50% уменьшение боли 1-3 мес. : 4.0 (1,59, 10,06) | |
| Эндометриоз | |||||||
| Sutton et al., 1994 [42] Sutton et al., 1997 [41] | Эндометриоз | T32 / C 31 | Диагностическое лапароскопическое лечение | лапароскопия |
|
| |
| Abbott et al., 2004 [43] | Эндометриоз | T 20 / C 19 | Лапароскопическое иссечение | Диагностическая лапароскопия |
|
| 10 (–0,53, 0,73)|
| Jarrell et al., 2005 [44] Jarrell et al., 2007 [45] | Эндометриоз | T 8 / C 7 | Лапароскопическая биопсия и иссечение | Диагностическая лапароскопия |
| ||
| Холия (желчный желчный / боль) | |||||||
| Geenen et al., 1989 [46] | Cholia | T 23 / C 24 | Эндоскопическая сфинктеротомия | Имитационная сфинктеротомия была выполнена с активацией электрокоагулянта в просвете двенадцатиперстной кишки |
| Маскировка: неясная 9198Пациенты, сообщающие о хорошем или удовлетворительном клиническом улучшении через 12 месяцев: ОР: 2,24 (1,12, 4,46) | |
| Toouli et al., 2000 [47] | Cholia | T 37 / C 42 | Эндоскопический сфинктеротомия | Эндоскопия с имитацией шума при сфинктеротомии |
| Пациенты с уменьшением боли в животе через 24 мес .: ЧД: 145 (0,94, 1,91) | |
| Мигрень | |||||||
| Dowson et al., 2008 [48] | Мигрень с аурой | T 74 / C 73 | Закрытие овального отверстия с помощью имплантата Starflex | с перегородкой. Разрез кожи только в паху
|
| ||
| Guyuron et al., 2009 [49] | Мигрень | T 49 / C 26 | Эндоскопическое удаление мышц и нервов в преобладающих триггерных участках | Воздействие на мышцы и нервы через аналогичный разрез, но целостность структур сохранена |
|
| |
| Источник . | Состояние . | Общее количество, обработка / контроль . | Активное лечение . | Имитация лечения . | Избранные Кокрановские элементы ROB . | Боль и сопутствующие результаты . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Боль в пояснице | |||||||
| van Kleef et al., 1999 [25] | Хроническая боль в пояснице | T 15 / C 16 | Радиочастотная денервация поясничных отделов позвоночника | были введены электроды. Произведено радиочастотное поражение |
|
| |
| Leclaire et al., 2001 [26] | Боль в пояснице (> 3 мес.) | T 36 / C 34 | Чрескожная радиочастота суставная денервация | Та же процедура без денервации |
|
| |
| Freeman et al., 2005 [27] | Хроническая дискогенная боль в пояснице | T 38 / C 19 | Передача электротермической энергии через катетер | Идентичное расположение катетера без подачи электротермической энергии |
|
| |
| Nath et al., 2008 [28] | Хроническая боль в пояснице | T 20 / C 20 | Чрескожная радиочастотная нейротомия | Процедура идентична, за исключением отсутствия тока |
|
| |
| Buchbinder et al., 2009 [12] | Болезненные остеопоротические переломы позвонков | T 38 / C 40 | Вертебропластика | Имитация вертебропластики до введения ламели с иглой запах цемента |
|
| |
| Kallmes et al., 2009 [13] | Болезненные остеопоротические переломы позвонков | T 68 / C 63 | Вертебропластика | Имитация процедуры с запахом цемента | адекватная Ослепление: адекватная |
| |
| Patel et al., 2012 [29] | Хроническая боль в крестцово-подвздошном суставе | T 34 / C 17 | Невротомия боковой ветви с использованием охлаждающей радиочастоты | Идентичная процедура без доставки радиочастотной энергии |
|
| |
| Артрит | |||||||
| Moseley et al., 1996 [30] | Артрит | промывание: 3 / обработка: 2 / C 5 | артроз артроскопический лаваж | Кожные разрезы, но без вставки инструментов в колено |
| Пациенты, которые почувствовали, что операция стоит того | |
| Артрит | Промывание: 61 / Удаление раны: 59 / C 60 | Артроскопическая обработка раны или артроскопический лаваж | Кожные разрезы, но без введения инструментов в колено |
Ослепление: адекватное | Интенсивность боли 1-3 мес: SMD: –0,23 (–0,55, 0,09), 6 мес: –0,27 (–0,59, 0,05), 12 мес: 0,17 (–0,22, 0,56) | ||
| Bradley et al., 2002 [31] | Артрит | T 89 / C 91 | Артроскопическое облучение коленного сустава | Игла была продвинута к суставной капсуле, но не через нее |
|
| |
| Sihvonen et al., 2013 [32] | Артрит | T 70 / C 76 | Артроскопическая частичная менискэктомия | Симуляция артроскопической менискэктомии |
|
| |
| Стенокардия | |||||||
| Cobb et al., 1959 [33] | Стенокардия | T 8 / C 9 | Ligation внутренних молочных артерий | Разрез кожи с обнажением внутренних молочных артерий без перевязки |
|
| |
| Dimond et al., 1960 [34] | Стенокардия | не указано | Лигирование внутренних молочных артерий | Разрез кожи с обнажением внутренних молочных артерий без перевязки |
|
| |
| Salem et al., 2004 [36] Salem et al., 2005 [35] | Aangina pectoris | T 40 / C 42 | Чрескожная лазерная реваскуляризация миокарда плюс оптимальная медикаментозная терапия | Имитационная процедура, при которой лазерный катетер вводится, но не активируется, плюс оптимальная медикаментозная терапия |
|
| |
| Leon et al., 2005 [37] | Стенокардия | T 196 / C 102 | Диагностическая катетеризация и прямая миокардиальная реваскуляризация с помощью лазерной катетеризации | Диагностическая катетеризация, лазер был включен вне тела |
|
| |
| Боль в животе | |||||||
| Swank et al., 2003 [38] | Хроническая боль в животе и спайки | T 52 / C 48 | Лапароскопический адгезионный лизис | Только диагностическая лапароскопия |
| интенсивность боли : –0.28 (–0,68, 0,11), 6 мес: 0,13 (–0,26, 0,53), 12 мес: 0,17 (–0,22, 0,56) # нежелательные явления: RD: 0,12 (0,02, 0,21) | |
| Cote et al., 2012 [39] | Болезненная дисфункция панкреатического сфинктера | T 11 / C 9 | Эндоскопическая сфинктеротомия | Имитация эндоскопии (не описана) |
|
| |
| Boelens et al., 2013 [40] | Синдром болезненного ущемления переднего кожного нерва | T 22 / C 22 | Неврэктомия окончаний межреберных нервов на уровне межреберных нервов. брюшная стенка | Имитация хирургического вмешательства с обнажением окончаний межреберных нервов без дальнейшего хирургического вмешательства |
| Пациенты ≥50% уменьшение боли 1-3 мес. : 4.0 (1,59, 10,06) | |
| Эндометриоз | |||||||
| Sutton et al., 1994 [42] Sutton et al., 1997 [41] | Эндометриоз | T32 / C 31 | Диагностическое лапароскопическое лечение | лапароскопия |
|
| |
| Abbott et al., 2004 [43] | Эндометриоз | T 20 / C 19 | Лапароскопическое иссечение | Диагностическая лапароскопия |
|
| 10 (–0,53, 0,73)|
| Jarrell et al., 2005 [44] Jarrell et al., 2007 [45] | Эндометриоз | T 8 / C 7 | Лапароскопическая биопсия и иссечение | Диагностическая лапароскопия |
| ||
| Холия (желчный желчный / боль) | |||||||
| Geenen et al., 1989 [46] | Cholia | T 23 / C 24 | Эндоскопическая сфинктеротомия | Имитационная сфинктеротомия была выполнена с активацией электрокоагулянта в просвете двенадцатиперстной кишки |
| Маскировка: неясная 9198Пациенты, сообщающие о хорошем или удовлетворительном клиническом улучшении через 12 месяцев: ОР: 2,24 (1,12, 4,46) | |
| Toouli et al., 2000 [47] | Cholia | T 37 / C 42 | Эндоскопический сфинктеротомия | Эндоскопия с имитацией шума при сфинктеротомии |
| Пациенты с уменьшением боли в животе через 24 мес .: ЧД: 145 (0,94, 1,91) | |
| Мигрень | |||||||
| Dowson et al., 2008 [48] | Мигрень с аурой | T 74 / C 73 | Закрытие овального отверстия с помощью имплантата Starflex | с перегородкой. Разрез кожи только в паху
|
| ||
| Guyuron et al., 2009 [49] | Мигрень | T 49 / C 26 | Эндоскопическое удаление мышц и нервов в преобладающих триггерных участках | Воздействие на мышцы и нервы через аналогичный разрез, но целостность структур сохранена |
|
| |
Используемые процедуры включали артроскопическую операцию или ирригацию [14,30–32], катетеризацию сердца с помощью лазера или пластику перегородки [35–37,48], эндоскопическую сфинктерэктомию. [39,46,47], чрескожная или открытая нейрэктомия (механическая или радиочастотная) [25,26,28,29,40,49], лапароскопическая хирургия или лазерное лечение [38,43–45], вертебробластика [12,13 ], внутридисковая доставка электротермической энергии [27] и хирургическая перевязка внутренних артерий молочной железы [33,34].Все контрольные группы использовали параллельную фиктивную процедуру, имитирующую активную процедуру. Мнимые чрескожные и эндоскопические процедуры обычно включали только разрезы кожи или введение и удаление иглы или эндоскопа без дальнейших манипуляций с тканями (Таблица 1).
Помимо боли как результата, более чем в половине исследований сообщалось как минимум об одном вторичном исходе, включая функциональные исходы (инвалидность; N = 6), параметры качества жизни, связанные со здоровьем (глобальные, физические, психические; N = 11) и использование лекарств (N = 3).В семнадцати исследованиях сообщалось о дихотомическом исходе (ответчик).
Риск систематической ошибки при включенных исследованиях
В целом риск систематической ошибки был от умеренного до низкого. Из 25 исследований, включенных в систематический обзор, 17 исследований (68%) сообщили об адекватном методе создания последовательности распределения; однако только 13 (52%) имели адекватное сокрытие распределения. Ослепление пациентов и специалистов по оценке результатов было адекватным в 21 (84%) исследовании, а неполные данные были адекватно рассмотрены в 18 (72%).Ослепление хирургов не производилось. Семнадцать (68%) были свободны от предложения о выборочном сообщении результатов, а 19 (76%) были признаны свободными от других источников предвзятости.
Неблагоприятные события
Из 25 исследований, включенных в этот анализ, пять (20,0%) сообщили об отсутствии нежелательных явлений или осложнений, девять (36,0%) описали нежелательные явления и в какой группе исследования они произошли, пять (20,0%) описали нежелательные явления. но не различали, в какой группе исследования они произошли, двое (8.0%) недостаточно описали нежелательные явления, а четыре (16,0%) не сообщили о нежелательных явлениях или не упомянули о них. В 14 исследованиях, предоставивших достаточно данных, риск любого нежелательного явления был значительно выше в активных группах (12%), чем в фиктивных группах (4%; разница рисков = 0,05, 95% доверительный интервал [ДИ] = 0,01–0,09. , P = 0,01, I 2 = 65%). В среднем количество выбывших из исследования не различается между активной и фиктивной группами (разница рисков = 0.01, 95% ДИ = от –0,01 до 0,03, P = 0,38, I 2 = 9%) (Дополнительные данные).
Результаты исследования и анализ
Результаты всех исследований сведены в Таблицу 1, а рассчитанные SMD показаны на Рисунке 2A. Было опубликовано четыре исследования пациентов со стенокардией, в которых процедура заключалась в лазерной реваскуляризации или перевязке внутренней артерии молочной железы по сравнению с идентичной, но фиктивной контрольной процедурой. Результаты варьировались в разных исследованиях и в основном состояли из субъективного улучшения, заявленного пациентом или врачом.В трех из этих исследований сокрытие было неясным. Были включены три исследования боли в животе, в которых пациенты подвергались различным процедурам. В этих исследованиях использовалась небольшая выборка, и результаты были противоречивыми. Три исследования проводились на пациентах с эндометриозом, получавших лапароскопическое иссечение (N = 2) или лазерной абляции (N = 1), и сравнивались с таким же, но фиктивным лечением. Размеры выборки были небольшими, а результаты варьировались от исследования к исследованию, что делало интерпретацию неясной. Два исследования включали боль в желчных путях, купированную эндоскопической сфинктеротомией или фиктивным лечением.Улучшение состояния пациента отмечалось через 12-24 месяцев после лечения. В двух исследованиях мигрени использовалось закрытие открытого отверстия или удаление мышц по сравнению с фиктивными процедурами, и регистрировалась частота приступов мигрени или интенсивность боли через шесть месяцев. Оба сообщили об улучшении по сравнению с фиктивным лечением при активном лечении.
Рисунок 2
A) Индивидуальные межгрупповые эффекты инвазивных методов лечения по сравнению с фиктивными процедурами. Б) Мета-анализ артрита и боли в пояснице.ДИ = доверительный интервал; ES = размер эффекта.
Рисунок 2
A) Индивидуальные межгрупповые эффекты инвазивных методов лечения по сравнению с фиктивными процедурами. Б) Мета-анализ артрита и боли в пояснице. ДИ = доверительный интервал; ES = размер эффекта.
Было проведено по крайней мере три исследования, достаточных для объединения с метаанализом как по боли в пояснице, так и по боли в коленях от остеоартрита. В мета-анализ боли в спине были включены семь исследований с 445 участниками. Общий суммарный SMD для уменьшения боли в пояснице был равен 0.18 (95% ДИ = от –0,14 до 0,51, P = 0,26, I 2 = 62%). В пересчете на оценку боли по ВАШ с использованием шкалы от 0 до 100 это соответствует снижению боли на 4,5 балла. Были включены три исследования с участием 496 участников по поводу боли в коленях из-за остеоартрита. SMD составил 0,04 (95% ДИ = от –0,11 до 0,19, P = 0,63, I 2 = 36%) для этого состояния, что соответствует снижению оценки по ВАШ на один балл (Рисунок 2B). Доля улучшения из-за фиктивного лечения боли в пояснице составила 73%.При остеоартрите среднее улучшение в группе фиктивной хирургии было больше, чем после реальной операции. В среднем, по сравнению с их собственным идентичным контролем во всех исследованиях, уменьшение боли в фиктивных группах составило 87% от улучшения, наблюдаемого при активном лечении (рис. 3). Не было обнаружено доказательств существенной систематической ошибки публикации (тест Эггера P = 0,17).
Рисунок 3
Относительный вклад внутригруппового улучшения имитации лечения в улучшение активного лечения.* Для артрита улучшение было больше при фиктивном лечении, чем при активном лечении.
Рисунок 3
Относительный вклад внутригруппового улучшения имитации лечения в улучшение активного лечения. * Для артрита улучшение было больше при фиктивном лечении, чем при активном лечении.
Вторичные результаты
В нескольких исследованиях сообщалось о вторичных исходах, таких как инвалидность, прием лекарств и качество жизни.В шести исследованиях оценивались исходы, связанные с инвалидностью, в период от трех до шести месяцев после операции. При рассмотрении всех исследований, снижение постпроцедур нетрудоспособности не различалось между двумя группами через три или шесть месяцев в большинстве исследований (диапазон SMD = от –0,21 до 0,20) (Таблица 1). Только в трех исследованиях измерялось использование лекарств в период от трех до шести месяцев после процедуры. Они сообщили о противоречивых результатах по сокращению использования лекарств между группами в любой момент времени (диапазон SMD = от –0,47 до 0,68).В одиннадцати исследованиях сообщалось о качестве жизни, связанном со здоровьем, с использованием глобальной шкалы, физической или умственной, или их комбинации, в первую очередь измеряемой с помощью SF-36 или SF-12. Из тех, кто сообщает о глобальном здоровье, исследования, похоже, довольно последовательно отдают предпочтение активному лечению над фиктивным; Однако со временем большинство сообщили о небольших SMD. При оценке физического качества жизни SMD, похоже, отдают предпочтение фиктивному лечению, а не активному лечению в целом, которое показало небольшие SMD. В разных исследованиях психическое качество жизни не оказало небольшого влияния (таблица 1).
Обсуждение
В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих конкретную эффективность инвазивных процедур для лечения хронической боли. Было проведено очень мало исследований по какому-либо одному заболеванию, методы лечения и показатели боли различались, а результаты разных исследований не соответствовали друг другу. Количественное объединение результатов семи исследований боли в пояснице и трех исследований остеоартрита коленного сустава не показало разницы в боли через шесть месяцев по сравнению с фиктивными процедурами.По крайней мере, при болях в спине и коленях фиктивные хирургические процедуры объясняют большую часть преимуществ, при этом уверенность в этих оценках является сильной.
Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, существует мало исследований какого-либо одного болевого состояния, что приводит к значительной клинической неоднородности среди популяций и вмешательств. Достаточное количество исследований с достаточно низкой гетерогенностью было представлено только в отношении боли в спине и коленях. Во-вторых, многие виды инвазивных процедур обезболивания не подвергались фиктивно контролируемым исследованиям, поэтому наши результаты могут не применяться к этим процедурам и состояниям.Наконец, ни одно из исследований не было двойным слепым, что исключает возможность тщательной оценки этих процедур на предмет хронической боли.
Наши результаты вызывают ряд вопросов у врачей, исследователей и политиков. Во-первых, можем ли мы оправдать широкое использование этих процедур без тщательного тестирования? Без такого тестирования истинная эффективность инвазивных процедур при хронической боли останется неизвестной [50,51]. Риски хирургических и инвазивных процедур немалые и кажутся более высокими при реальных процедурах по сравнению с фиктивными процедурами.Риски в обеих группах включают анестезию, необратимые телесные повреждения, психологический стресс и потерю времени, затрат и производительности [52]. Без более тщательного обследования большое количество пациентов подвергаются рискованным и, возможно, ненужным процедурам. Более того, новые процедуры будут изобретаться и применяться с уверенностью, что они специфичны и необходимы, но не зная, правда ли это [53]. В настоящее время считается неэтичным предлагать новые лекарственные препараты без тестирования их специфических эффектов в сравнении с группами сравнения с плацебо [54].Почему должно быть иначе при инвазивных процедурах?
Тем не менее, возможно ли вообще правильно протестировать инвазивные процедуры против фиктивных сравнений? Ослепление пациентов, которые одновременно являются реципиентами вмешательств и оценщиками субъективных результатов, является сложной задачей. Имитация сложной инвазивной процедуры, такой как операция или введение эндоскопа или иглы, требует сложной фиктивной процедуры. Двойное ослепление невозможно, поскольку хирург знает, какая процедура применяется. Кроме того, существуют значительные разногласия по поводу этики использования фиктивных процедур даже с тщательно проинформированными пациентами, что еще больше ограничивает количество проводимых таких исследований [55,56].Плацебо-контроль в целом вызывает споры, и тем более рекомендуется мнимая хирургическая процедура [57]. Поскольку пациенты сообщают о снижении боли на 60-70% после инвазивных процедур, почему бы просто не сравнить их с проверенными методами лечения?
Изменит ли фиктивные хирургические исследования практику? Кажется, что ответ — «иногда». Когда в 1960-х годах были опубликованы фиктивные внутренние исследования стенокардии молочной железы, использование этой процедуры быстро прекратилось и было заменено коронарным шунтированием, которое никогда не тестировалось против фиктивного шунтирования.Однако при использовании вертебропластики при болях в пояснице произошли лишь незначительные изменения после того, как в двух исследованиях сообщалось об отсутствии преимуществ реальных процедур по сравнению с фиктивными [58]. Когда эти исследования были опубликованы, сопровождающая их редакционная статья рационализировала их дальнейшее использование под предлогом «ориентированной на пациента» помощи и «осознанного выбора» [59]. Однако передача выбора вмешательства пациентам, особенно когда доказательства противоречивы, не должна использоваться вместо профессиональных рекомендаций, основанных на фактических данных.Недавнее исследование стентирования ЧКВ при стенокардии не показало различий в боли или функции по сравнению с фиктивным ЧКВ, но влияние на эту практику еще предстоит определить [60].
Медикам необходимо больше нефармакологических подходов к лечению хронической боли, поэтому, к сожалению, текущие данные не подтверждают эффективность инвазивных процедур при этой проблеме. Последствия продолжения использования этих процедур, не зная, приносят ли они конкретную пользу, срочно нуждаются в дальнейших исследованиях и обсуждениях.Между тем, представляется разумным избегать инвазивных процедур при хронической боли, если они не проводятся в рамках клинического исследования.
Источники финансирования: Финансирование было предоставлено при поддержке Института Самуэли. Карин Мейснер получила поддержку от Фонда Теофраста и Фонда Швейцер-Арау, Германия.
Конфликт интересов: все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE на www.icmje.org/coi_disclosure.pdf и не заявляют о финансовых отношениях с какими-либо организациями, которые могли быть заинтересованы в представленной работе в предыдущие три года, а не с другими отношения или действия, которые могли повлиять на представленную работу.Ведущий автор утверждает, что рукопись является честным, точным и прозрачным отчетом об исследовании, о котором сообщается, что не были упущены никакие важные аспекты исследования и что все отклонения от запланированного исследования были объяснены.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить г-жу Лекси Робинсон, г-жу Вивиан Энслейн, г-жу Синди Лентино и г-жу Шармань Паат за их административную поддержку на протяжении всего проекта. Этот проект основан на более крупном проекте, недавно опубликованном в BMJ Open: Jonas WB, Crawford C, Colloca L и др.В какой степени хирургия и инвазивные процедуры эффективны по сравнению с плацебо? Систематический обзор с метаанализом рандомизированных фиктивно контролируемых испытаний. BMJ Open 2015; 5: e009655 [17].
Дополнительные данные
Дополнительные данные можно найти в Интернете по адресу http://painmedicine.oxfordjournals.org.
Список литературы
1Институт медицины, Комитет по исследованиям боли
.Облегчение боли в Америке: план преобразования профилактики, ухода, образования и исследований
.Вашингтон, округ Колумбия
:Национальная академия прессы, Национальная академия наук
;2011
,2Hardt
J
,Jacobsen
C
,Goldberg
J
,Никель
R
,Buchwald
D.
Распространенность хронической боли в репрезентативной выборке в США
.Pain Med
2008
;9
(7
):803
—12
.3Цанг
A
,Фон Корфф
M
,Ли
S
, и другие. .Общие состояния с хронической болью в развитых и развивающихся странах: гендерные и возрастные различия и коморбидность с депрессивно-тревожными расстройствами
.J Pain
2008
;9
(10
):883
—91
,4Nahin
RL.
Оценки распространенности и тяжести боли у взрослых: США, 2012
.J Pain
2015
;16
(8
):769
—80
,5Анастассопулос
КП
,Чоу
W
,Тапиа
CI
, и другие. .Сообщенные побочные эффекты, беспокойство, удовлетворенность и приверженность пациентам, принимавшим гидрокодон для лечения боли, не связанной с раком
.J Opioid Manag
2013
;9
(2
):97
—109
.6Dowell
D
,Haegerich
TM
,Chou
R.
Руководство CDC по назначению опиоидов при хронической боли — США, 2016
.JAMA
2016
;315
(15
):1624
—45
,7Deyo
RA
,Dworkin
SF
,Amtmann
D
, и другие. .Отчет целевой группы NIH по стандартам исследования хронической боли в пояснице
.Phys Ther
2015
;95
(2
):e1
—18
,8Friedly
J
,Standaert
C
,Chan
L.
Эпидемиология лечения позвоночника: дилемма боли в спине
.Phys Med Rehabil Clin N Am
2010
;21
(4
):659
—77
,9Ханна
A
,Гугулиас
N
,Longo
UG
,Maffull
Минимально инвазивная тотальная артропластика коленного сустава: систематический обзор
.Orthop Clin North Am
2009
;40
(4
):479
—89, viii
. 10Donnez
J
,Squifflet
J
,Donnez
O.
Малоинвазивные гинекологические процедуры
.Curr Opin Obstet Gynecol
2011
;23
(4
):289
—95
.12Buchbinder
R
,Osborne
RH
,Ebeling
PR
, и другие. .Рандомизированное исследование вертебропластики при болезненных остеопоротических переломах позвонков
.N Engl J Med
2009
;361
(6
):557
—68
,13Каллмес
DF
,Comstock
BA
,Heagerty
PJ
, и другие..Рандомизированное исследование вертебропластики при остеопоротических переломах позвоночника
.N Engl J Med
2009
;361
(6
):569
—79
.14Moseley
JB
Jr,O’Malley
K
,Petersen
NJ
, и другие. .Контролируемое исследование артроскопической хирургии остеоартроза коленного сустава
.N Engl J Med
2002
;347
(2
):81
—8
.15Gu
A
,Gu
C
,Ахмед
A
, и другие. .Фальшивые хирургические процедуры по устранению боли, приводящие к значительному уменьшению боли: систематический обзор и метаанализ
.J Clin Epidemiol
2017
;16
:1
—4
.17Jonas
WB
,Crawford
C
,Colloca
L
, и другие..В какой степени хирургические вмешательства и инвазивные процедуры эффективны по сравнению с ответом на плацебо? Систематический обзор с метаанализом рандомизированных, фиктивных контролируемых испытаний
.BMJ Open
2015
;5
(12
):e009655.
19Follmann
D
,Elliott
P
,Suh
I
,Cutler
J.
Вменение дисперсии для обзоров клинических испытаний с непрерывным ответом
.J Clin Epidemiol
1992
;45
(7
):769
—73
.20Gøtzsche
P.
Почему нам нужен широкий взгляд на метаанализ
.BMJ
2000
;321
(7261
):585.
21Кристон
Л.
Работа с клинической неоднородностью в метаанализе. Допущения, методы, интерпретация
.Int J Meth Psych Res
2013
;22
(1
):1
—15
,22Egger
M
,Smith
GD
,Schneider
M
,Minder C.
Смещение в мета-анализе, обнаруженное с помощью простого графического теста
.BMJ
1997
;315
(7109
):629
—34
,23Фаррар
JT
,Портеной
RK
,Берлин
RK
,Берлин
JA
Kin
BL.
Определение клинически важной разницы в показателях исхода боли
.Pain
2000
;88
(3
):287
—94
.25van Kleef
M
,Barendse
GA
,Kessels
A
, и другие. .Рандомизированное испытание радиочастотной денервации поясничной фасетки при хронической боли в пояснице
.Spine (Phila Pa 1976)
1999
;24
(18
):1937
—42
.26Leclaire
R
,Fortin
L
,Lambert
R
,Bergeron
YM
,Rossignol
M.
Радиочастотная денервация фасеточных суставов при лечении боли в пояснице: плацебо-контролируемое клиническое испытание для оценки эффективности
.Позвоночник
2001
;26
(13
):1411
—6
; обсуждение 7.27Freeman
BJ
,Fraser
RD
,Cain
CM
,Hall
DJ
,Chapple
DC.
Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование: интрадискальная электротермическая терапия в сравнении с плацебо для лечения хронической дискогенной боли в пояснице
.Spine (Phila Pa 1976)
2005
;30
(21
):2369
—77
; обсуждение 78.28Nath
S
,Nath
CA
,Pettersson
K.
Чрескожная нейротомия пояснично-зигапофизарного (фасеточного) сустава с использованием радиочастотного тока при лечении хронической боли в пояснице: рандомизированное двойное слепое исследование
.Позвоночник
2008
;33
(12
):1291
—7
,29Patel
N
,Брутто
A
,Коричневый
L
,000 Gekht000Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности нейротомии боковой ветви при хронической боли в крестцово-подвздошном суставе
.Pain Med
2012
;13
(3
):383
—98
.30Moseley
JB
Jr,Wray
NP
,Kuykendall
D
,Willis
K
,Landon
G.
Артроскопическое лечение остеоартрита коленного сустава: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование: результаты пилотного исследования
.Am J Sports Med
1996
;24
(1
):28
—34
.31Брэдли
JD
,Heilman
DK
,Katz
BP
, и другие..Приливная ирригация как лечение остеоартрита коленного сустава: фиктивная рандомизированная двойная слепая оценка
.Arthritis Rheum
2002
;46
(1
):100
—8
.32Сихвонен
R
,Паавола
M
,Мальмиваара
A
, и другие. ;Группа FDMLSF
.Артроскопическая частичная менискэктомия в сравнении с фиктивной операцией по поводу дегенеративного разрыва мениска
.N Engl J Med
2013
;369
(26
):2515
—24
.33Кобб
LA
,Томас
GI
,Диллард
DH
,Мерендино
Брюс 5000, Мерендино
RA.
Оценка перевязки внутренней артерии молочной железы двойным слепым методом
.N Engl J Med
1959
;260
(22
):1115
—8
.34Dimond
EG
,Kittle
CF
,Crockett
JE.
Сравнение перевязки внутренней молочной артерии и фиктивной операции при стенокардии
.Am J Cardiol
1960
;5
:483
—6
.35Салем
M
,Ротеватн
S
,Ставнес
S
, и другие. .Высвобождение сердечных биохимических маркеров после чрескожного миокардиального лазера или имитационных процедур
.Int J Cardiol
2005
;104
(2
):144
—51
. 36Салем
M
,Ротеватн
S
,Ставнес
S
, и другие. .Польза и безопасность чрескожной лазерной реваскуляризации миокарда при рефрактерной стенокардии
.Am J Cardiol
2004
;93
(9
):1086
—91
.37Леон
MB
,Kornowski
R
,Дауни
WE
, и другие. .Слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование чрескожной лазерной реваскуляризации миокарда для улучшения симптомов стенокардии у пациентов с тяжелой коронарной болезнью
.J Am Coll Cardiol
2005
;46
(10
):1812
—9
.38Swank
D
,Swank-Bordewijk
S
,Hop
W
, и другие..Лапароскопический адгезиолиз у пациентов с хронической болью в животе: слепое рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование
.Ланцет
2003
;361
(9365
):1247
—51
.39Cote
G
,Imperiale
T
,Schmidt
S
, и другие. .Аналогичная эффективность билиарной сфинктеротомии с панкреатической или без нее при лечении идиопатического рецидивирующего острого панкреатита
.Гастроэнтерология
2012
;143
(6
):1502
—9.e1
.40Boelens
O
,Assen
T
,Houterman
S
000Роумен
р.
Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование хирургии хронической боли в животе, вызванной синдромом ущемления переднего кожного нерва
.Ann Surg
2013
;257
(5
):845
—9
.41Sutton
CJ
,Pooley
AS
,Ewen
SP
,Haines
P.
Отчет о результатах рандомизированного контролируемого исследования лазерной лапароскопии при лечении тазовой боли, связанной с эндометриозом от минимальной до умеренной
.Fertil Steril
1997
;68
(6
):1070
—4
.42Sutton
CJ
,Ewen
SP
,Whitelaw
N
,Haines
Проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование лазерной лапароскопии при лечении тазовой боли, связанной с минимальным, легким и умеренным эндометриозом
.Fertil Steril
1994
;62
(4
):696
—700
.43Abbott
J
,Hawe
J
,Hunter
D
, и другие. .Лапароскопическое удаление эндометриоза: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование
.Fertil Steril
2004
;82
(4
):878
—84
.44Джаррелл
Дж
,Мохиндра
R
,Росс
S
,000 P
р.
Лапароскопия и сообщения о боли у пациентов с эндометриозом
.J Obstet Gynaecol Can
2005
;27
(5
):477
—85
.45Джаррелл
J
,Brant
R
,Leung
W
,Taenzer
P.
Женский опыт боли предсказывает будущую операцию по поводу боли, связанной с эндометриозом
.Банка J Obstet Gynaecol
2007
;29
(12
):988
—91
.46Geenen
JE
,Hogan
WJ
,Dodds
WJ
, To, TokenRP.
Эффективность эндоскопической сфинктеротомии после холецистэктомии у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди
.N Engl J Med
1989
;320
(2
):82
—7
.47Тоули
J
,Робертс-Томсон
IC
,Kellow
J
, и другие. .Манометрическое рандомизированное исследование эндоскопической сфинктеротомии по поводу дисфункции сфинктера Одди
.Кишечник
2000
;46
(1
):98
—102
.48Dowson
A
,Mullen
MJ
,Peatfield
R
, и другие. .Вмешательство при мигрени с помощью технологии STARFlex (MIST): проспективное, многоцентровое, двойное слепое, фиктивно-контролируемое исследование для оценки эффективности закрытия открытого овального отверстия с помощью имплантата для восстановления перегородки STARFlex для устранения рефрактерной мигрени
.Тираж
2008
;117
(11
):1397
—404
. Исправление появляется в Circulation 2009; 120 (9): E71–2.49Guyuron
B
,Reed
D
,Kriegler
JS
, и другие. .Плацебо-контролируемое хирургическое исследование лечения мигрени
.Plast Reconstr Surg
2009
;124
(2
):461
—8
.50Митька
м.
Бариатрическая хирургия продолжает приносить пользу пациентам с диабетом
.JAMA
2012
;307
(18
):1901
—2
.51Schauer
PR
,Кашьяп
SR
,Wolski
K
, и другие. .Бариатрическая хирургия в сравнении с интенсивной медикаментозной терапией у пациентов с ожирением и диабетом
.N Engl J Med
2012
;366
(17
):1567
—76
.52Luo
X
,Pietrobon
R
,Sun
SX
,Liu
Л.
Оценки и модели прямых расходов на здравоохранение среди людей с болями в спине в США
.Spine (Phila Pa 1976)
2004
;29
(1
):79
—86
.53Tilburt
JC
,Emanuel
EJ
,Kaptchuk
TJ
,Curlin
FA
,Miller
FG.
Назначение «лечения плацебо»: результаты национального опроса терапевтов и ревматологов США
.BMJ
2008
;337
:a1938.
54Temple
R
,Ellenberg
SS.
Плацебо-контролируемые испытания и испытания с активным контролем при оценке новых методов лечения.Часть 1: Этические и научные вопросы
.Ann Intern Med
2000
;133
(6
):455
—63
.55Миллер
FG
,Капчук
TJ.
Фальшивые процедуры и этика клинических испытаний
.J R Soc Med
2004
;97
(12
):576
—8
.56Миллер
FG
,Wendler
D.
Этика испытаний фиктивного инвазивного вмешательства
.Клинические испытания
2009
;6
(5
):401
—2
.57Всемирная медицинская ассоциация
.Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Этические принципы медицинских исследований с участием людей
.Bull World Health Organ
2001
;79
(4
):373
.58крон
F
,Скобы
M
,Ebeling
PR
, и другие..Результаты двухлетнего рандомизированного плацебо-контролируемого исследования вертебропластики при острых остеопоротических переломах позвонков
.J Bone Miner Res
2014
;29
(6
):1346
—55
.59Buchbinder
R
,Osborne
R
,Скобы
M.
Испытания вертебропластики при переломах позвонков — ответ
.N Engl J Med
2009
;361
(21
):2097
—100
.60Мудрый
Дж.
Сердечные стенты при стабильной стенокардии не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, согласно исследованию
.BMJ
2017
;359
:j5076
.© 2018 Американская академия медицины боли.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.По вопросам повторного использования в коммерческих целях обращайтесь по адресу[email protected].Опиоидные препараты для лечения хронической боли
Этот отчет доступен только в формате PDF (итоговый отчет [6,2 МБ]; сводка доказательств [278,6 КБ]; удаление комментариев [1,5 МБ]). Для получения дополнительной информации свяжитесь с нами.
Цель проверки
Для оценки эффективности и вреда опиоидной терапии хронической нераковой боли, альтернативных стратегий дозирования опиоидов и стратегий снижения риска.
Ключевые сообщения
- Опиоиды ассоциируются с небольшими улучшениями по сравнению с плацебо в отношении боли и функции, а также повышают риск причинения вреда при краткосрочном (от 1 до <6 месяцев) наблюдении; Доказательства долгосрочной эффективности очень ограничены, и есть данные о повышенном риске серьезного вреда, который, по-видимому, зависит от дозы.
- При краткосрочном наблюдении данные не показали различий между опиоидами и неопиоидными препаратами в улучшении боли, функции, состояния психического здоровья, сна или депрессии.
- Доказательства эффективности и вреда альтернативных стратегий дозирования опиоидов и эффектов стратегий снижения риска отсутствуют, хотя предоставление налоксона пациентам может снизить вероятность обращений в отделения неотложной помощи, связанных с опиоидами, вмешательство постепенной поддержки может улучшить функциональные результаты по сравнению с отсутствие поддержки постепенного снижения дозы, а совместное назначение бензодиазепинов и габапентиноидов может повысить риск передозировки.
- Ни один инструмент не показал высокую точность для прогнозирования передозировки опиоидами, зависимости, злоупотребления или неправильного употребления.
Структурированный абстрактный
Цели. Хроническая боль является обычным явлением, и при этом состоянии часто назначают опиоидную терапию. Этот отчет обновляет и расширяет предыдущий сравнительный обзор эффективности долгосрочной (≥1 года) эффективности и вреда опиоидной терапии при хронической боли, включая данные о более краткосрочных (от 1 до 12 месяцев) результатах.
Источники данных. Предыдущий систематический обзор (поиск по январь 2014 г.), электронные базы данных (Ovid MEDLINE ® , Embase ® , PsycINFO ® , Cochrane CENTRAL и Кокрановская база данных систематических обзоров до августа 2019 г.), списки литературы и клинические данные. реестры испытаний.
Методы проверки. Предварительно определенные критерии использовались для отбора исследований пациентов с хронической болью, которым назначались опиоиды, которые касались эффективности или вреда по сравнению с плацебо, отсутствием употребления опиоидов или неопиоидной фармакологической терапией; различные методы дозирования опиоидов; или стратегии снижения рисков. Эффекты были проанализированы при краткосрочном (от 1 до <6 месяцев), среднесрочном (от ≥6 до <12 месяцев) и долгосрочном (≥12 месяцев) наблюдении. Были также включены исследования точности инструментов прогнозирования риска для прогнозирования расстройства, связанного с употреблением опиоидов или злоупотребления ими.Метаанализ случайных эффектов был проведен в краткосрочных испытаниях опиоидов в сравнении с плацебо, опиоидов в сравнении с неопиоидами, а также опиоидов в сочетании с неопиоидами в сравнении с одним опиоидом или неопиоидом. Величина эффектов была классифицирована как небольшая, умеренная или большая с использованием заранее определенных критериев, и была оценена сила доказательств.
Результаты. Мы включили 115 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), 40 обсервационных исследований и 7 исследований точности прогнозов; 134 были новыми в этом обновлении. Опиоиды были связаны с небольшими преимуществами по сравнению с плацебо в отношении кратковременной боли, функции и качества сна.Отмечался небольшой дозозависимый эффект на боль, и эффекты ослаблялись при более длительном (от 3 до 6 месяцев) по сравнению с более коротким (от 1 до 3 месяцев) наблюдении. Опиоиды были связаны с повышенным риском прекращения приема из-за нежелательных явлений, нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сонливости, головокружения и зуда по сравнению с плацебо. В обсервационных исследованиях опиоиды были связаны с повышенным риском злоупотребления опиоидами или диагноза зависимости, передозировки, общей смертности, переломов, падений и инфаркта миокарда по сравнению с отсутствием употребления опиоидов; были доказательства дозозависимого риска для всех исходов, кроме переломов и падений.
Не было различий между опиоидами и неопиоидными препаратами в отношении боли, функции или других краткосрочных исходов. Комбинированная терапия опиоидами и неопиоидами была связана с небольшим уменьшением боли при краткосрочном наблюдении по сравнению с одним опиоидом. Совместное назначение бензодиазепинов или габапентиноидов было связано с повышенным риском передозировки по сравнению с одним опиоидом. Ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не оценивалось промежуточное или долгосрочное преимущество опиоидов по сравнению с плацебо. Одно исследование показало, что ступенчатая терапия, начинающаяся с опиоидов, связана с более высокой интенсивностью боли и отсутствием различий в функции или других результатах по сравнению с ступенчатой терапией, начинающейся с неопиоидной терапии.
Ограниченные данные указывают на отсутствие различий между опиоидами длительного и короткого действия по эффективности, но опиоиды длительного действия были связаны с повышенным риском передозировки. В одном рандомизированном контролируемом исследовании было обнаружено, что вмешательство с постепенным уменьшением дозы связано с большим улучшением функции, но без разницы в боли по сравнению с обычным уходом.
Оценки диагностической точности для различных инструментов прогнозирования риска были очень непоследовательными, и не было доказательств эффективности стратегий снижения риска для улучшения клинических исходов, за исключением одного исследования, которое обнаружило, что обеспечение налоксоном связано с уменьшением количества посещений отделений неотложной помощи.
Испытания пациентов с опиоидной зависимостью по рецепту показали, что поддерживающая терапия бупренорфином связана с лучшими результатами, чем постепенное снижение дозы бупренорфина, и аналогичными эффектами метадона по сравнению с бупренорфином. Доказательств было недостаточно для оценки пользы и вреда опиоидной терапии у пациентов с повышенным риском расстройства, связанного с употреблением опиоидов.
Выводы. При краткосрочном наблюдении у пациентов с хронической болью опиоиды ассоциируются с небольшими положительными эффектами по сравнению с плацебо, но связаны с повышенным риском краткосрочного вреда и, по-видимому, не превосходят неопиоидную терапию.Данные о промежуточных и долгосрочных преимуществах остаются очень ограниченными, а дополнительные данные подтверждают связь между опиоидами и повышенным риском серьезного вреда, который, по-видимому, зависит от дозы. Необходимы исследования для разработки точных инструментов прогнозирования рисков, определения эффективных стратегий снижения рисков, выяснения рисков, связанных с совместно назначаемыми лекарствами, и определения оптимальных стратегий снижения потребления опиоидов.
Рекомендуемое цитирование
Chou R, Hartung D, Turner J, Blazina I, Chan B, Levander X, McDonagh M, Selph S, Fu R, Pappas M.Опиоидные препараты для лечения хронической боли. Сравнительный обзор эффективности № 229. (Подготовлен Тихоокеанским Северо-Западным научно-практическим центром по контракту № 290-2015-00009-I.) Публикация AHRQ № 20-EHC011. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Апрель 2020 г. DOI: 10.23970 / AHRQEPCCER229. Опубликованные заключительные отчеты находятся на странице поиска по программе «Эффективное здравоохранение».
Ежегодное собрание Восточной ассоциации боли 2019 Премия за абстрактную сессию Wi
Кристофер ГарибоNYU Langone Health, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
Для корреспонденции: Christopher Gharibo NYU Langone Health, 333 East 38th Street, New York, NY 10016, USA Тел. + 1-212-201-1004 Электронная почта [электронная почта защищена]
Введение
Ежегодное собрание Восточной ассоциации боли в 2019 году заложило четкую основу для будущего медицины боли, поскольку оно знаменовало наступление 2020 года.Лучший способ оптимального лечения пациентов с хронической болью в будущем для специалистов по боли — это вернуться к нашему прошлому как многопрофильной дисциплине. Мультимеханический, мультимодальный и мультидисциплинарный подход лежит в основе миссии Eastern Pain Association как многопрофильного общества, посвященного распространению научных знаний, касающихся медицины боли, путем улучшения патофизиологического понимания, открытия новых терапевтических целей и вмешательств для улучшения результатов лечения пациентов.
Ключевыми факторами являются умеренность и комбинированный подход. Мы не позволяем сводить сферу боли к войнам за и против опиоидов или за противодействие вмешательству. Основное внимание уделяется более глубокому пониманию боли наших пациентов за счет углубленных знаний, и тезисы, представленные на ежегодном собрании Восточной ассоциации боли в 2019 году, являются небольшим шагом в этом направлении.
Три отмеченных наградами реферата, представленные здесь, дают нам представление о том, что ждет нас в будущем, от более глубокого понимания механизмов хронической боли до дальнейшего прогресса в области регенеративной медицины.Наслаждаться.
1.Фенотипические изменения микроглии спинного мозга после раздавливания седалищного нерва у мышей CD137LKO
Дэвид Николас 1 , Kinuyo Ohara, 1,2 Ling Cao 11 Колледж остеопатической медицины Университета Новой Англии, Биддефорд, Мэн, США; 2 Кафедра эндодонтии, Школа стоматологии Университета Нихон, Токио 101-8310, Япония
Для корреспонденции: Колледж остеопатической медицины Университета Новой Англии, 11 Hills Beach Road Biddeford, Maine, 04005, USA Тел. +1 207 602 2213 Факс +1 207 602 5931 Электронная почта [электронная почта защищена]
Цель: Невропатическая боль определяется как боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной системы.Это изнурительное заболевание поражает примерно 7 процентов населения США. Показано, что микроглия, важные иммунные клетки в центральной нервной системе, играют решающую роль в развитии невропатической боли. Повреждение периферических нервов может активировать микроглию спинного мозга и стать провоспалительным фенотипом, а не противовоспалительным. Лиганд CD137 представляет собой рецептор на микроглии, который связывается с рецептором CD137 на Т-лимфоцитах. Мы показали, что мыши с нокаутом CD137L (KO) демонстрируют пониженную сенсорную чувствительность и более быстрое функциональное восстановление после раздавливания седалищного нерва (SNC).Мы предполагаем, что истощение CD137L вызывает это изменение, способствуя тому, что микроглия преимущественно дифференцируется в противовоспалительный подтип после SNC.
Методы: Для проверки этой гипотезы использовались кОТ-ПЦР и проточная цитометрия для измерения экспрессии маркеров, специфичных для противовоспалительной микроглии в разное время после SNC у мышей дикого типа (WT) и CD137L KO. .
Результаты: Данные qRT-PCR показали, что микроглия CD137L KO демонстрирует более выраженное увеличение IRF3 и более раннюю индукцию нижестоящих хемокинов CCL3, CCL4 и CCL5 по сравнению с микроглией дикого типа.Микроглия CD137L KO также показала задержку или отсутствие активации CD86 и MyD88-нисходящих хемокинов, CCL2 и CXCL10 после SNC по сравнению с микроглией WT. Предварительные данные проточной цитометрии на мышах WT показали увеличение общего количества микроглии и CD86 + микроглии в поясничном отделе спинного мозга после SNC.
Заключение: Наши данные, по-видимому, подтверждают предсказание, что микроглия мышей CD137L KO демонстрирует повышенный противовоспалительный профиль по сравнению с мышами WT после повреждения SNC.CD137L и его нисходящие пути могут служить потенциальными мишенями для лекарств.
2.Notalgia Paresthetica успешно лечится с помощью эпидуральной инъекции в шейный отдел и блокады затылочного нерва: отчет о болезни
Fabienne Saint-Preux, 1 Justin Mendoza, 2 Salvador Portugal 11 Департамент физической медицины и реабилитации Медицинской школы Нью-Йоркского университета, Манхэттен, штат Нью-Йорк, США; 2 Уход за позвоночником, активная ортопедия и спортивная медицина, LLC, Хакенсак, Нью-Джерси, США
Для корреспонденции: Фабьен Сен-Пре, Отделение физической медицины и реабилитации, Медицинская школа Нью-Йоркского университета, 240 East 38th Street, 15-й этаж, Манхэттен, Нью-Йорк 10016, США Тел. + 212 263 6110 Факс +1 212 263 6251 Электронная почта [электронная почта защищена]
Предпосылки: Ноталгия парестетическая (НП) — доброкачественный рецидивирующий сенсорный нейропатический синдром, характеризующийся локализованным зудом, как правило, односторонней подлопаточной области.Однако существует множество методов лечения, направленных на облегчение симптомов, все с разной эффективностью. Этиология НП полностью не выяснена; однако, похоже, это связано с основным заболеванием шейно-грудного отдела позвоночника. Лечение этой сопутствующей патологии может принести облегчение и, таким образом, повысить качество жизни. Поэтому мы представляем подход к лечению с эпидуральной инъекцией стероидов (ESI) и дополнительной блокадой затылочного нерва.
Отчет о болезни: В этом случае участвовала 46-летняя женщина без значительного анамнеза.У нее развился NP с атипичным распределением, спонтанно, без провоцирующего события, но при осмотре и МРТ, подтверждающих заболевание шейного отдела позвоночника, были обнаружены положительные корешковые симптомы. Консервативное лечение ей не удалось, и в конце концов ее направили на обследование для лечения боли. Ей сделали интерламинарный ЭСИ C7-T1 и последующую блокаду затылочного нерва, что привело к значительному облегчению симптомов.
Заключение: Лечение основного заболевания шейного отдела позвоночника может быть ключом к успешному долгосрочному лечению НП.Этого можно достичь с помощью минимально инвазивных вмешательств, таких как ESI на соответствующем уровне.
Ключевые слова: кожная нейропатия, зуд, нейропатический зуд, гиперпигментированный участок, блокада нерва, инъекции стероидов
Введение
Парестетическая ноталгия (НП) — это распространенная кожная дизестезия, затрагивающая спинные нервы спинного мозга, которая в значительной степени недооценивается и недооценивается. Он характеризуется односторонним (обычно) нейропатическим зудом, обычно возникающим в межлопаточной и паравертебральной областях, который проявляется болью, дискомфортом, рубцами от непрекращающегося зуда и снижением качества жизни.NP обычно локализуется в дерматомном распределении T2 – T6 и сопровождается локальным жжением, болезненностью, гипералгезией и дизестезией, что приводит к хроническому зуду и поствоспалительному гиперпигментированному участку, вызывающему эстетические неудобства. 1 Этиология НП до конца не изучена; однако широко распространено мнение, что сенсорная нейропатия вызывается скелетно-мышечной компрессией кожных ветвей дорсальных первичных ветвей грудных спинномозговых нервов T2 – T6. 1,2 Хотя NP связан с симптомами дерматомов T2 – T6, он был связан с заболеванием шейного отдела позвоночника, как правило, на уровне C4 – C6, хотя патология позвоночника, видимая на изображениях, не коррелирует с дерматомным распределением симптомов. . 2–6 Современные методы лечения первой линии включают местные методы лечения, такие как лидокаин и капсаицин, консервативное лечение с помощью физиотерапии, мануальные манипуляции и / или чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и лекарства, такие как габапентин, с переменным и / или временным успехом. Хирургические и малоинвазивные вмешательства предназначены для рефрактерных случаев и редко проводятся. В этой статье мы представляем случай НП, который успешно лечился цервикальной интерламинарной эпидуральной инъекцией стероидов (ЭСИ) и двусторонней блокадой затылочного нерва, методы, обычно используемые для патологии шейного отдела позвоночника и невралгии шейного отдела, соответственно, но ранее не описанные для НП.
Отчет о болезни
46-летняя женщина обратилась в клинику с сильным зудом в двусторонней перискапулярной и затылочной областях на 1 год (рис. ). Зуд начался с шеи и прогрессировал в головном и каудальном направлении. У нее была сопутствующая боль в шее с периодическим облучением левой руки во время появления симптомов; предположительно, у нее была шейная радикулопатия. Боль в основном исчезла с помощью пакета доз медрола и курса физиотерапии, но зуд сохранялся.При первом посещении физикальное обследование показало умеренную боль с вращением шейки матки в конечном диапазоне движений, отрицательный эффект Сперлинга, но с рассеянными рубцами в медиальной лопаточной области с обеих сторон. Ей прописали местный обезболивающий гель / мазь и габапентин, но без облегчения; зуд оставался стойким и постоянным. Пациентка была направлена в дерматологию, где у нее диагностировали подозрение на аллергическую реакцию с остаточным раздражением и прописали 4 недели Allegra, которые принесли минимальное облегчение.Изображение было получено с помощью рентгеновского снимка шейки матки, показавшего сужение дискового пространства в области C5–6. Последующая МРТ шейки матки показала выпуклость диска в точках C4–5, C5–6. Впоследствии пациенту была проведена интерламинарная ЭСИ C7-T1 с использованием 1 мл Depo-Medrol с почти полным исчезновением зуда в лопаточной области, но продолжающегося в затылочной области (рис. ). Позже она перенесла две блокады затылочного нерва с использованием 3 мл 1% лидокаина и 0,25 мл целестона на каждую сторону с 70% улучшением симптомов.
Рисунок 1 Примерная локализация кожного зуда. Примечания: На приведенном выше рисунке не изображен реальный пациент. Изображенная область расположена в межлопаточной области / верхней части спины, как и симптоматическая область реального пациента. |
Рис. 2 Флюороскопическое изображение цервикальной эпидуральной стероидной инъекции C7-T1. Примечания: Контралатеральный косой вид шейного отдела позвоночника с изображением эпидурального распространения контрастного вещества (черные стрелки). |
Обсуждение
В настоящее время существует множество альтернативных методов лечения НП; однако большинство из них дает только временное облегчение симптомов, теряя эффективность со временем или с прекращением лечения.Местные методы лечения включают капсаицин 7,8 , такролимус 9 и обезболивающие кремы. 10 Внутрипочвенное лечение включает ботулинический токсин А, 11–13 кортикостероиды (триамцинолон) 14 и криолиполиз. 15 Пероральные препараты включают окскарбазепин, 16 габапентин 17,18 и амитриптилин. 19 Другие зарегистрированные методы лечения включают TENS, 20 EMS, 21 Узкополосный УФ-B, 22 остеопатические манипуляции, 23 иглоукалывание, 24 упражнения 25 и физиотерапию. 3 Блокады паравертебрального нерва, 26 внутривенные инфузии лидокаина 27 и хирургическая декомпрессия 28 также описаны. ЭСИ и блокада затылочного нерва еще не описаны как эффективные методы лечения НП. Чтобы понять, почему эти вмешательства принесли облегчение, мы должны признать следующие принципы: 1) зуд может быть симптомом повреждения нервов при невропатологии, а не дерматопатологии, и 2) НП возникает в результате повреждения кожных ветвей дорсальной первичной разветвления грудных спинномозговых нервов T2 – T6 в результате сжатия или соударения в результате дегенеративных изменений позвоночника или защемления в результате спазмов параспинальных мышц. 29 В 1979 г. Мэсси и Плит предположили, что, в частности, задние ветви спинномозговых нервов Т2 – Т6 более восприимчивы к защемлению нерва и хронической травме, потому что они проходят через многораздельную мышцу позвоночника под углом 90 градусов. 21,30 Эта теория мышечных спазмов / ущемлений совпадает с успехом таких методов лечения, как физиотерапия, которая учитывает анатомию параспинальных мышц по отношению к спинномозговым нервам. Шесть верхних грудных спинномозговых нервов сначала прокалывают ромбовидную и трапециевидную части, прежде чем стать кожными.Флейшер и др. Использовали эти знания для разработки упражнения, которое включало укрепление ромбовидных и широчайших мышц спины и растяжение грудных мышц, чтобы уменьшить угол наклона нерва, когда он проходит через мышцы. Расширение позвоночника с помощью определенных упражнений также может уменьшить угол наклона нерва на уровне позвоночника и, следовательно, давление, которое он испытывает. 25
Вторая школа мысли утверждает, что поражение нерва и сдавление верхних грудных спинномозговых нервов вызываются шейно-грудными мышечно-скелетными дегенеративными процессами; нервы защемляются, когда они выходят из позвоночника через позвоночное отверстие.Можно утверждать, что характерный зуд расположен вдоль дерматомов T2 – T6 и не соответствует патологическому распределению дерматомов шейки матки. Однако фасеточная артропатия может проявляться как отраженная боль в верхнегрудной и подлопаточной областях, с симптомами из шейной области, относящимися непосредственно к подлопаточной спине, которая является характерным местом зуда при НП (рис. ). Хотя также может наблюдаться дегенеративное заболевание позвоночного диска, соответствующее пораженному дерматому, дегенеративное заболевание суставов в шейной области, приводящее к боли в грудном дерматоме, не следует сбрасывать со счетов; По данным клинических наблюдений, существует четкая взаимосвязь между верхним грудным отделом и шейным отделом позвоночника. 31
В 2000 году Savk и Savk продемонстрировали, что из 10 пациентов с НП, у 7 были признаки дегенеративных изменений позвонков. В то время как большинство изменений были наиболее заметными в позвонках, которые соответствовали кожному поражению дерматома, исследование действительно продемонстрировало шейно-грудное поражение, соответствующее локализации NP T4 – T8. 5 В 2005 г. они обследовали 43 пациентов с НП и обнаружили, что 79,1% когорты имели положительные рентгенографические данные, соответствующие дегенеративным изменениям или грыже пульпозного ядра в шейно-грудной области. 32 Другие исследования также показали корреляцию между патологией позвоночника и НП. 3,20 Как описано ранее, пациентка продолжала испытывать боль в затылке и верхней части шейки матки даже после шейного ESI. Вероятно, это связано с тем, что патология верхнего шейного отдела позвоночника, отмеченная при визуализации, не была адекватно проработана с помощью C7-T1 ESI. Кроме того, повторяющиеся скручивания верхней части тела и шеи, связанные с постоянным чесанием спины, вероятно, способствовали сопутствующей цервикалгии.Вполне вероятно, что блокада затылочного нерва привела к почти полному исчезновению боли и раздражения в шее, обеспечив доступ к верхней шейной области, а также обеспечив обезболивающее при растяжении шейных мышц. Также возможно, что боль в шее и затылке была наложенной атипичной затылочной невралгией.
Рисунок 3 Фасетно-опосредованная отраженная боль. Примечания: Изображение отраженной боли в шейной области шеи.Обратите внимание, что шаблон направления боли в нижней шейной области накладывается на лопаточную область и верхнюю грудную область. |
Заключение
Notalgia Paresthetica, хотя и определяется как сенсорная нейропатия, также может быть кожным признаком основного дегенеративного заболевания шейного или шейно-грудного диска. В данном случае это подтверждается значительным уменьшением зуда лопатки у пациента с основным заболеванием шейного диска, которому была проведена ЭСИ шейки матки.У пациентов с НП, уместна визуализация шейного отдела позвоночника, и лечение первой линии должно включать устранение основной патологии позвоночника. Актуальные и / или консервативные меры, скорее всего, принесут только временное облегчение.
3.Оценка желе Уортона, полученного из пуповины, для применения в регенеративной медицине
Ашим Гупта, 1–3 Ребекка Зе-Ту, 4 Собрасуа Э. Ибим, 1,5 Ховард Дж. Леви, 1 Саадик Ф. Эль-Амин III 1,61 BioIntegrate LLC, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США; 2 Южно-Техасский научно-исследовательский ортопедический институт, Ларедо, Техас, США; 3 Департамент психологии, Уэслианский университет Иллинойса, Блумингтон, Иллинойс, США; 4 Департамент биомедицинской инженерии, Колумбийский университет, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США; 5 Колледж Морриса Брауна, Атланта, Джорджия, США; 6 Ортопедическая спортивная медицина, Госпиталь Гвиннетт, Дулут, Джорджия, США
Корреспонденция: Саадик Ф.El-Amin III BioIntegrate LLC, 423 West 127th Street, New York, NY 10027, США Электронная почта: [электронная почта защищена]
Введение: Травмы опорно-двигательного аппарата традиционно лечили с помощью модификации активности, физиотерапии, фармакологических средств и хирургических процедур. У этих методов есть ограничения и потенциальные побочные эффекты. За последнее десятилетие возрос интерес к использованию биопрепаратов для регенеративной медицины (RMA), включая Wharton’s Jelly (WJ), полученный из пуповины (UC).Несмотря на это увеличение, недостаточно литературы, в которой оценивается количество факторов роста, цитокинов, гиалуроновой кислоты (HA) и внеклеточных везикул (EV), включая экзосомы, в этих продуктах. Целью этого исследования было разработать новую формулировку WJ и оценить присутствие факторов роста, цитокинов, HA и EV, включая экзосомы.
Материалы и методы: Человеческий UC был получен от согласившихся доноров кесарева сечения. Затем WJ был изолирован от полученного UC и приготовлен в форме для инъекций.Произвольно выбранные образцы из разных партий были проанализированы на предмет проверки стерильности и наличия факторов роста, цитокинов, НА и частиц в диапазоне размеров EV.
Результаты: Результаты показали, что все образцы прошли тест на стерильность. Были обнаружены факторы роста, включая IGFBP 1, 2, 3, 4 и 6, TGF-α, PDGF-AA. Также была обнаружена экспрессия нескольких иммуномодулирующих цитокинов, таких как RANTES, IL-6R, IL-16. Экспрессия провоспалительных цитокинов MCSFR, MIP-1a; противовоспалительные цитокины TNF-RI, TNF-RII, IL-1RA; и наблюдались гомеостатические цитокины ТИМП-1 и ТИМП-2.Также были экспрессированы цитокины, связанные с заживлением ран, ICAM-1, GDF-15, и регенеративными свойствами, гормоном роста. Наблюдались высокие концентрации ГК. Были обнаружены частицы в диапазоне размеров EV (30–150 нм), которые были заключены в мембрану, что свидетельствует об истинном EV.
Заключение: Наши результаты подтвердили, что в проанализированной нами рецептуре WJ присутствуют многочисленные факторы роста, цитокины, HA и EV. Мы считаем, что наличие нескольких факторов в одном составе WJ может играть роль в уменьшении воспаления, боли и ускорении заживления травм опорно-двигательного аппарата.Это предлагает потенциальное расширенное использование RMA.
Ключевые слова: регенеративная медицина, пуповина, желе Уортона, факторы роста, цитокины, экзосомы
Список литературы
1. Massey EW, Pleet AB. Ноталгия парестетическая. ЯМА . 1979; 241 (14): 1464. DOI: 10.1001 / jama.1979.032
024012
2. Ситум М., Колич М., Франчески Н., Печина М. Notalgia paresthetica. Акта Клин Хорватия . 2018; 57 (4): 721–725. DOI: 10.20471 / acc.2018.57.04.14
3. Raison-peyron N, Meunier L, Acevedo M, Meynadier J. Notalgia paresthetica: клинические, физиопатологические и терапевтические аспекты. Исследование 12 кейсов. J Eur Acad Dermatol Venereol . 1999. 12 (3): 215–221. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.1999.tb01031.x
4. Шамуэй Н.К., Коул Э., Фернандес К.Х. Кожно-нервные заболевания: кожно-нервные дизестезии. Дж. Академик Дерматол . 2016; 74 (2): 215–228. DOI: 10.1016 / j.jaad.2015.04.059
5. Савк Э., Савк О., Болукбаси О. и др.Ноталгия парестетическая: исследование патогенеза. Инт Дж Дерматол . 2000. 39 (10): 754–759. DOI: 10.1046 / j.1365-4362.2000.00080.x
6. Huesmann T, Cunha PR, Osada N, et al. Notalgia paraesthetica: описательное двухкогортное исследование 65 пациентов из Бразилии и Германии. Акта Дерм Венереол . 2012. 92 (5): 535–540. DOI: 10.2340 / 00015555-1344
7. Валленгрен Дж., Клинкер М. Успешное лечение парестетической ноталгии капсаицином для местного применения: двойное слепое перекрестное исследование под контролем носителя. Дж. Академик Дерматол . 1995. 32 (2 Pt 1): 287–289. DOI: 10.1016 / 0190-9622 (95)
-3
8. Андерсен Х. Х., Санд С., Элберлинг Дж. Значительная вариабельность эффективности 8% капсаициновых пластырей для местного лечения хронического зуда у 3 пациентов с парестетической ноталгией. Энн Дерматол . 2016; 28 (1): 86–89. DOI: 10.5021 / ad.2016.28.1.86
9. Очи Х, Тан LX, Тей Х.Л. Ноталгия парестетическая: лечение такролимусом для местного применения. J Eur Acad Dermatol Venereol .2016; 30 (3): 452–454. DOI: 10.1111 / jdv.12830
10. Layton AM, Cotterill JA. Notalgia paraesthetica — отчет о трех случаях и способы их лечения // Клин. Эксперимент Дерматол . 1991. 16 (3): 197–198. DOI: 10.1111 / ced.1991.16.issue-3
11. Перес-Перес Л., Гарсиа-Гавин Дж., Аллеге Ф., Каейро Дж. Л., Фабейро Дж. М., Зулайка А. Notalgia paresthetica: лечение с использованием внутрикожного ботулотоксина A. Actas Dermosifiliogr . 2014; 105 (1): 74–77. DOI: 10.1016 / j.ad.2013.09.003
12.Weinfeld PK. Успешное лечение парестетической ноталгии препаратами ботулотоксина. Арка Дерматол . 2007. 143 (8): 980–982. DOI: 10.1001 / archderm.143.8.980
13. Маари К., Маршессо П., Биссоннетт Р. Лечение парестетической ноталгии ботулотоксином А: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Академик Дерматол . 2014. 70 (6): 1139–1141. DOI: 10.1016 / j.jaad.2013.12.006
14. Weber PJ, Poulos EG. Ноталгия парестетическая. Отчеты о случаях заболевания и гистологическое исследование. Дж. Академик Дерматол . 1988. 18 (1 Pt 1): 25–30. DOI: 10.1016 / S0190-9622 (88) 70003-1
15. Коэн PR. Ноталгия парестетическая: новый подход к лечению криолиполизом. Cureus . 2017; 9 (9): e1719.
16. Савк Э., Болукбаси О., Акьол А., Караман Г. Открытое пилотное исследование окскарбазепина для лечения парестетической ноталгии. Дж. Академик Дерматол . 2001. 45 (4): 630–632. DOI: 10.1067 / mjd.2001.116228
17. Maciel AA, Cunha PR, Laraia IO, Trevisan F.Эффективность габапентина в улучшении зуда и качества жизни пациентов с парестетической ноталгией. Бюстгальтеры Dermatol . 2014. 89 (4): 570–575. DOI: 10.1590 / abd1806-4841.20142777
18. Loosemore MP, Bordeaux JS, Bernhard JD. Лечение габапентином парестетической ноталгии, распространенной изолированной периферической сенсорной нейропатии. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2007. 21 (10): 1440–1441. DOI: 10.1111 / jdv.2007.21.issue-10
19. Йео Б., Тей Х.Л. Эффективное лечение парестетической ноталгии амитриптилином. Дж Дерматол . 2013. 40 (6): 505–506. DOI: 10.1111 / jde.2013.40.issue-6
20. Савк Э., Савк О., Сендур Ф. Чрескожная электрическая стимуляция нервов предлагает частичное облегчение у пациентов с парестетической ноталгией с соответствующей патологией позвоночника. Дж Дерматол . 2007. 34 (5): 315–319. DOI: 10.1111 / j.1346-8138.2007.00279.x
21. Ван С.К., Гоуда А., Барад М., Макки С.К., Кэрролл И.Р. Стимуляция зубчатых мышц эффективно лечит парестетическую ноталгию, вызванную дисфункцией длинного грудного нерва: серия случаев. J Повреждение периферического нерва плечевого сплетения . 2009; 4: 17.
22. Pérez-pérez L, Allegue F, Fabeiro JM, Caeiro JL, Zulaica A. Notalgia paresthetica успешно лечится узкополосным УФB излучением: отчет о пяти случаях. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2010. 24 (6): 730–732. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.2009.03479.x
23. Ричардсон Б.С., Way BV, Speece AJ. Третье остеопатическое манипулятивное лечение при лечении парестетической ноталгии. Дж. Ам Остеопат Асс . 2009. 109 (11): 605–608.
24. Стеллон А. Нейрогенный зуд: нераспознанная проблема? Ретроспективная серия случаев лечения иглоукалыванием. Медицинская акупунктура . 2002. 20 (4): 186–190. DOI: 10.1136 / aim.20.4.186
25. Флейшер А.Б., Мид Т.Дж., Флейшер А.Б. Ноталгия парестетическая: успешное лечение упражнениями. Акта Дерм Венереол . 2011. 91 (3): 356–357. DOI: 10.2340 / 00015555-1039
26. Гоулден В., Туми П.Дж., Хигет А.С. Успешное лечение парестетической ноталгии блокадой паравертебрального местного анестетика. Дж. Академик Дерматол . 1998. 38 (1): 114–116. DOI: 10.1016 / S0190-9622 (98) 70552-3
27. Chtompel Y, Eghtesadi M, Vargas-schaffer G. Отчет о случае рефрактерной парестетической ноталгии, леченной инфузиями лидокаина. Am J Case Rep . 2017; 18: 1225–1228. DOI: 10.12659 / AJCR.
28. Уильямс Э. Х., Россон Г. Д., Эльсамануди И., Деллон А. Л.. Хирургическая декомпрессия при парестетической ноталгии: описание случая. Микрохирургия . 2010. 30 (1): 70–72. DOI: 10.1002 / мкр.20702
29. Эллис К. Парестетическая ноталгия: недосягаемый зуд. Концепция практики дерматол. Dermatol Pract Conceptual 2013; 3 (1): 3–6. DOI: 10.5826 / dpc.0301a02
30. Печина М.М., Крмпотич-неманич Й., Маркевиц А.Д. Туннельные синдромы: синдромы компрессии периферических нервов . 3-е изд. Бока-Ратон, Лондон, Нью-Йорк, Вашингтон, округ Колумбия: CRC Press; 2001: 167–170.
31. Алай А.Н., Скиннер Х.Б., Набили С.Т. и др. Парестетическая ноталгия, связанная со стенозом шейного отдела позвоночника и поражением шейно-грудного диска с C4 по C7. Cutis . 2010; 85: 77–81.
32. Савк О., Савк Э. Исследование патологии позвоночника при парестетической ноталгии. Дж. Академик Дерматол . 2005. 52: 1085–1087. DOI: 10.1016 / j.jaad.2005.01.138
Продукты— Краткие сведения — Номер 369
Краткий обзор данных NCHS № 369, июнь 2020 г.
Версия в формате PDFpdf icon (416 КБ) | Визуальный аннотация | Анимированная иконка «Видеомедиа»
Крейг М. Хейлз, доктор медицины, магистр медицины, Полумесяц Б. Мартин, магистр медицины, магистр медицины и Цюпин Гу, М.Н., К.э.н.
Основные выводы
Данные Национального обследования здоровья и питания
- В 2015–2018 годах 10,7% взрослого населения США в возрасте 20 лет и старше принимали одно или несколько рецептурных обезболивающих (опиоидных или неопиоидных) за последние 30 дней.
- В 2015–2018 годах 5,7% взрослого населения США употребляли один или несколько рецептурных опиоидов.
- Употребление рецептурных опиоидов было выше среди женщин, чем среди мужчин, и с возрастом их употребление увеличивалось.
- В 2015–2018 гг., 5.0% взрослых принимали неопиоидные обезболивающие, отпускаемые по рецепту, без рецептурных опиоидов в течение последних 30 дней; употребление было самым низким среди неиспаноязычных азиатских взрослых.
- С 2009–2010 по 2017–2018 годы не наблюдалось значительных изменений в использовании рецептурных опиоидов, но увеличилось использование неопиоидных рецептурных обезболивающих (без рецептурных опиоидов).
Обезболивающие, отпускаемые по рецепту, используются для лечения боли, вызванной травмами, операциями или нарушениями здоровья, такими как артрит и рак.В то время как опиоиды могут назначаться вместе с неопиоидными обезболивающими, нефармакологические и не содержащие опиоидов фармакологические методы лечения предпочтительны для лечения хронической боли, где это уместно (1). В этом отчете показан процент взрослых в США, которые за последние 30 дней принимали одно или несколько рецептурных обезболивающих, принимали рецептурные опиоидные препараты или принимали неопиоидные рецептурные обезболивающие (без рецептурных опиоидов) в 2015–2018 годах.
Ключевые слова: анальгетик, наркотик, опиоид, NHANES
Какой процент U.S. Взрослые принимали одно или несколько рецептурных обезболивающих за последние 30 дней в 2015–2018 гг., И различались ли они в зависимости от возраста и пола?
В 2015–2018 годах 10,7% взрослого населения США принимали одно или несколько рецептурных обезболивающих за последние 30 дней (рис. 1). Потребление увеличилось с возрастом: с 5,4% среди взрослых в возрасте 20–39 лет до 12,7% среди лиц в возрасте 40–59 лет и 15,1% среди лиц в возрасте 60 лет и старше. Использование рецептурных обезболивающих было выше среди женщин (12,6%) по сравнению с мужчинами (8,7%) в целом и во всех возрастных группах. Использование рецептурных обезболивающих с возрастом увеличивается как среди мужчин, так и среди женщин.
Рис. 1. Использование рецептурных обезболивающих в течение последних 30 дней взрослыми в возрасте 20 лет и старше, в разбивке по полу и возрасту: США, 2015–2018 гг.
изображение значок изображение значок
1 Существенно отличается от мужского.
2 Тенденция к значительному увеличению с возрастом.
ПРИМЕЧАНИЕ. Получите доступ к таблице данных для значка в формате PDF на Рисунке 1.
ИСТОЧНИК: NCHS, Национальное исследование состояния здоровья и питания, 2015–2018 гг.
Различалось ли использование рецептурных обезболивающих за последние 30 дней в зависимости от пола, расы и латиноамериканского происхождения в 2015–2018 годах?
Среди всех взрослых употребление рецептурных обезболивающих было самым низким среди взрослых неиспаноязычных азиатских стран (4.5%) (рисунок 2). Использование было выше среди неиспаноязычных белых (11,6%), чем испаноязычных (8,5%) взрослых, но использование среди обеих групп не отличалось значительно от неиспаноязычных чернокожих взрослых (10,1%). Подобный образец расовых различий и различий латиноамериканского происхождения наблюдался среди мужчин и женщин.
Использование рецептурных обезболивающих было выше среди женщин, чем среди мужчин, среди неиспаноязычных белых (13,7% по сравнению с 9,4%), нелатиноамериканских чернокожих (12,2% по сравнению с 7,4%) и латиноамериканцев (10,2% по сравнению с 6,8%) взрослых .
Рис. 2. Использование рецептурных обезболивающих в течение последних 30 дней взрослыми в возрасте 20 лет и старше, в разбивке по полу, расе и латиноамериканскому происхождению: США, 2015–2018 гг.
изображение значок изображение значок
1 Значительно отличается от мужчин той же расы и латиноамериканского происхождения.
2 Значительно отличается от взрослых белых неиспаноязычных стран.
3 Значительно отличается от всех других групп расы и латиноамериканского происхождения.
ПРИМЕЧАНИЕ. Откройте таблицу данных для значка на Рисунке 2pdf.
ИСТОЧНИК: NCHS, Национальное исследование состояния здоровья и питания, 2015–2018 гг.
Какой процент взрослых в США принимал одно или несколько рецептурных опиоидных обезболивающих за последние 30 дней в 2015–2018 годах, и различались ли они в зависимости от пола, возраста, расы и латиноамериканского происхождения?
В 2015–2018 годах 5,7% взрослого населения США употребляли один или несколько рецептурных опиоидов за последние 30 дней (рисунок 3). Уровень использования среди женщин (6,4%) был выше, чем среди мужчин (4,9%), и его использование увеличивалось с возрастом с 2 лет.От 8% среди взрослых в возрасте 20–39 лет до 6,6% среди лиц в возрасте 40–59 лет до 8,2% среди лиц в возрасте 60 лет и старше. Его употребление среди взрослых неиспаноязычных азиатских стран (1,4%) было самым низким среди всех групп расы и испаноязычного происхождения. Употребление рецептурных опиоидов среди взрослых латиноамериканцев (3,4%) было ниже, чем среди взрослых белых неиспаноязычных (6,4%) и взрослых чернокожих испанского происхождения (5,2%).
Рисунок 3. Употребление рецептурных опиоидов в течение последних 30 дней взрослыми в возрасте 20 лет и старше, в разбивке по полу, возрасту, расе и латиноамериканскому происхождению: США, 2015–2018 гг.
изображение значок изображение значок
1 Существенно отличается от мужского.
2 Тенденция к значительному увеличению с возрастом.
3 Значительно отличается от всех других групп расы и латиноамериканского происхождения.
4 Значительно отличается от белых неиспаноязычных и чернокожих взрослых нелатиноамериканцев.
ПРИМЕЧАНИЯ. Употребление опиоидов по рецепту было определено как использование одного или нескольких рецептурных опиоидов с другими неопиоидными рецептурными обезболивающими или без них. Доступ к таблице данных для значка на Рисунке 3pdf.
ИСТОЧНИК: NCHS, Национальное исследование состояния здоровья и питания, 2015–2018 гг.
Какой процент взрослых в США принимал одно или несколько неопиоидных рецептурных обезболивающих без рецептурных опиоидов за последние 30 дней в 2015–2018 годах, и различались ли их употребления в зависимости от пола, возраста, расы и латиноамериканского происхождения?
В 2015–2018 годах 5,0% взрослого населения США принимали одно или несколько неопиоидных рецептурных обезболивающих без рецептурных опиоидов за последние 30 дней (рисунок 4). Использование было выше среди женщин (6,2%), чем среди мужчин (3,8%), и использование увеличилось с возрастом с 2 лет.От 6% среди взрослых в возрасте 20–39 лет до 6,0% среди лиц в возрасте 40–59 лет до 7,0% среди лиц в возрасте 60 лет и старше. Его употребление было самым низким среди взрослых неиспаноязычных азиатских национальностей (3,0%) по сравнению со всеми другими группами расового и латиноамериканского происхождения. Использование среди белых неиспаноязычных (5,2%), нелатиноамериканских чернокожих (4,8%) и испаноязычных (5,0%) взрослых не различается.
Рисунок 4. Использование неопиоидных рецептурных обезболивающих без рецептурных опиоидов в течение последних 30 дней взрослыми в возрасте 20 лет и старше, в разбивке по полу, возрасту, расе и латиноамериканскому происхождению: США, 2015–2018 гг.
изображение значок изображение значок
1 Существенно отличается от мужского.
2 Тенденция к значительному увеличению с возрастом.
3 Значительно отличается от всех других групп расы и латиноамериканского происхождения.
ПРИМЕЧАНИЯ. Использование неопиоидных рецептурных обезболивающих (без рецептурных опиоидов) было определено как использование одного или нескольких неопиоидных рецептурных обезболивающих без использования рецептурных опиоидов. Доступ к таблице данных для значка на рис. 4pdf.
ИСТОЧНИК: NCHS, Национальное исследование состояния здоровья и питания, 2015–2018 гг.
Каковы тенденции использования взрослыми одного или нескольких опиоидов, отпускаемых по рецепту, и неопиоидных обезболивающих (отпускаемых без рецепта)?
В период с 2009–2010 по 2017–2018 годы существенной тенденции в использовании рецептурных опиоидов не наблюдалось; однако наблюдается тенденция к увеличению использования неопиоидных обезболивающих, отпускаемых по рецепту, без рецептурных опиоидов, начиная с 4.От 3% в 2009–2010 годах до 5,7% в 2017–2018 годах (рисунок 5). В период с 2015 по 2016 год и с 2017 по 2018 год потребление опиоидов, отпускаемых по рецепту, осталось прежним (5,7%), но использование неопиоидных обезболивающих, отпускаемых по рецепту (без рецептурных опиоидов), увеличилось с 4,4% до 5,7%.
Рисунок 5. Употребление отпускаемых по рецепту опиоидов и неопиоидных обезболивающих (без рецептурных опиоидов) в течение последних 30 дней взрослыми в возрасте 20 лет и старше: США, 2009–2010–2017–2018 гг.
изображение значок изображение значок
1 Значительный линейный тренд.
2 Значительная разница между 2015–2016 гг. И 2017–2018 гг.
ПРИМЕЧАНИЯ. Употребление опиоидов по рецепту было определено как использование одного или нескольких рецептурных опиоидов с или без рецептурных обезболивающих. Использование неопиоидных рецептурных обезболивающих (без рецептурных опиоидов) определялось как использование одного или нескольких неопиоидных рецептурных обезболивающих без какого-либо использования рецептурных опиоидов. Получите доступ к таблице данных для значка на Рисунке 5pdf.
ИСТОЧНИК: NCHS, Национальное исследование здоровья и питания, 2009–2018 гг.
Сводка
В 2015–2018 годах 10,7% взрослого населения США принимали одно или несколько рецептурных обезболивающих за последние 30 дней. Женщины использовали рецептурные обезболивающие чаще, чем мужчины, в каждой возрастной категории. Использование увеличивается с возрастом в целом как среди мужчин, так и среди женщин. Использование рецептурных обезболивающих было самым низким среди взрослых неиспаноязычных азиатских стран, а среди взрослых латиноамериканцев было меньше, чем среди белых взрослых неиспаноязычного происхождения. Такая же схема использования рецептурных обезболивающих наблюдалась как у мужчин, так и у женщин.
Кроме того, в этом отчете оценивается процент взрослых, которые использовали одно или несколько опиоидных рецептурных обезболивающих (с или без использования неопиоидных рецептурных обезболивающих), и процент, которые использовали одно или несколько неопиоидных рецептурных обезболивающих (без рецептурных опиоидов). В 2015–2018 годах 5,7% взрослого населения США употребляли рецептурные опиоиды, а 5,0% использовали неопиоидные рецептурные обезболивающие (без рецептурных опиоидов) за последние 30 дней. Использование одного или нескольких рецептурных опиоидов и использование неопиоидных рецептурных обезболивающих (без рецептурных опиоидов) было выше среди женщин, чем среди мужчин, и увеличивалось с возрастом; употребление было самым низким среди неиспаноязычных азиатских взрослых.Употребление одного или нескольких рецептурных опиоидов среди взрослых латиноамериканского происхождения было ниже, чем среди белых взрослых неиспаноязычного происхождения.
С 2009–2010 по 2017–2018 годы не наблюдалось значительного увеличения использования рецептурных опиоидов, но увеличилось использование неопиоидных рецептурных обезболивающих (без рецептурных опиоидов).
Определения
Использование рецептурных обезболивающих :: Участников спросили, принимали ли они рецептурные лекарства в течение последних 30 дней.Тех, кто ответил «да», попросили показать интервьюеру контейнеры со всеми лекарствами, отпускаемыми по рецепту (2). Для каждого зарегистрированного лекарства интервьюер записал полное название продукта на упаковке, если таковая имеется. Лекарства, отпускаемые по рецепту, были классифицированы на основе схемы терапевтической классификации Лексикона Cerner Multum (3). Использование рецептурных обезболивающих было определено как использование одного или нескольких рецептурных опиоидов или неопиоидных обезболивающих или любого лекарства, классифицированного как «анальгетики — неуточненные».”
Опиоиды, отпускаемые по рецепту : Опиоиды, отпускаемые по рецепту, были идентифицированы с использованием кодов категории лекарств Multum 60 (наркотические анальгетики) и 191 (комбинации наркотических анальгетиков). Лекарства, содержащие бупренорфин, которые в основном используются для лечения опиоидной зависимости, и комбинации опиоидов, разработанные для лечения инфекций верхних дыхательных путей, были исключены. Использование опиоидов по рецепту было определено как использование одного или нескольких рецептурных опиоидов с другими неопиоидными рецептурными обезболивающими или без них.
Неопиоидные рецептурные обезболивающие (без рецептурных опиоидов) : Неопиоидные рецептурные обезболивающие были идентифицированы с использованием кодов категорий Multum 63 (анальгетические комбинации), 193 (противомигрени), 278 (ингибиторы ЦОГ-2), 61 (нестероидные анти- воспалительные агенты) и 62 (салицилаты). Лекарства, содержащие аспирин в качестве единственного ингредиента, обычно используются для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и были исключены. Некоторые антидепрессанты и противосудорожные препараты также могут использоваться при некоторых типах боли, но были исключены из-за их более широких показаний.Использование неопиоидных рецептурных обезболивающих (без рецептурных опиоидов) определялось как использование одного или нескольких неопиоидных рецептурных обезболивающих без какого-либо использования рецептурных опиоидов.
Источник данных и методы
Национальное обследование состояния здоровья и питания (NHANES) — это перекрестное обследование, предназначенное для предоставления репрезентативных на национальном уровне оценок неинституционализированного населения США и проводимое Национальным центром статистики здравоохранения (4).Обследование состоит из домашних собеседований, за которыми следуют стандартные медицинские осмотры в мобильных центрах обследования. Выборки NHANES отбираются посредством сложного, многоэтапного вероятностного дизайна, а веса выборки интервью, которые учитывают дифференциальные вероятности отбора, неполучения ответов и неполного охвата, включаются в процесс оценки. Стандартные ошибки оценивались с помощью линеаризации ряда Тейлора, который учитывает конструктивные особенности съемки. Попарные различия в распространенности употребления рецептурных лекарств были протестированы с использованием одномерной статистики t .Тенденции оценивались с помощью логистической регрессии, при этом цикл опроса был непрерывной независимой переменной. Все указанные различия статистически значимы при p <0,05, если не указано иное. Управление данными и статистический анализ проводились с использованием R версии 3.5.2 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия), включая пакет обзора R (5), SAS System for Windows версии 9.4 (SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина). ) и SUDAAN версии 11.0 (RTI International, Research Triangle Park, N.С.).
Об авторах
Крейг М. Хейлз, Полумесяц Б. Мартин и Цюпин Гу работают в Национальном центре статистики здравоохранения, отдел исследований здоровья и питания.
Список литературы
- Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Руководство CDC по назначению опиоидов при хронической боли — США, 2016 г. MMWR Recomm Rep 65 (1): 1–49. 2016.
- Национальный центр статистики здравоохранения. Национальное обследование здоровья и питания за 2017–2018 гг., Документация, кодовая книга и частота: лекарства, отпускаемые по рецепту.
- Национальный центр статистики здравоохранения. Национальное обследование состояния здоровья и питания за 1988–2018 гг. Документация, кодовая книга и частота: Лекарства, отпускаемые по рецепту — Информация о лекарствах.
- Национальный центр статистики здравоохранения. Национальное обследование здоровья и питания: анкеты, наборы данных и сопутствующая документация.
- Ламли Т. Обзор: Анализ комплексных выборок. Пакет R версии 3.35–1. 2019.
Предлагаемая ссылка
Хейлз К.М., Мартин С.Б., Гу К.Распространенность использования рецептурных обезболивающих среди взрослых: США, 2015–2018 гг. Краткий обзор данных NCHS, № 369. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения. 2020.
Информация об авторских правах
Все материалы, представленные в этом отчете, являются общественным достоянием и могут воспроизводиться или копироваться без разрешения; цитирование источника, однако, приветствуется.
Национальный центр статистики здравоохранения
Брайан С. Мойер, доктор философии, Директор
Эми М.Бранум, доктор философии, Исполняющий обязанности заместителя директора по науке
Отдел обследований здоровья и питания
Райн Полозе-Рам, магистр медицины, доктор философии, Исполняющий обязанности директора
Лара Дж. Акинбами, доктор медицины, Исполняющий обязанности заместителя директора по науке
Информация для авторов | Региональная анестезия и обезболивающее
RAPM принимает описательные обзоры, систематические обзоры и метаанализы. Вы должны указать, какой тип рецензии вы отправляете, в заголовке вашей рукописи.Независимо от типа, все обзоры должны содержать структурированное резюме, которое соответствует следующему формату:
- Предпосылки / важность
Пожалуйста, укажите общую важность для ухода за пациентами или общественного здравоохранения. - Цель
Опишите точную цель обзора, включая точную популяцию пациентов, изученные вмешательства и исходы. - Обзор доказательств
Опишите методологию обзора, включая использованные источники информации, включенные годы, критерии приемлемости и какие методы использовались для оценки качества доказательств.Пример можно найти здесь. - Результаты
Предоставьте обзор количества включенных исследований, типов статей (РКИ, проспективные наблюдения) и качества доказательств. Предоставьте краткое изложение основных выводов. Пример можно найти здесь. - Выводы
Дайте ответ на вопрос исследования, указанный в задачах.
Кроме того, все проверки должны соответствовать Руководству по отчетности PRISMA или MOOSE.
RAPM требует, чтобы все авторы систематических обзоров и метаанализов зарегистрировали свои методы обзора в PROSPERO. Его следует зарегистрировать на стадии протокола, чтобы предотвратить незапланированное дублирование и дать возможность сравнить методы проверки, о которых сообщают, с тем, что было запланировано в протоколе. В протоколе обзора авторы должны четко сформулировать свой клинический вопрос, заранее задокументировать их обоснование, методы, результаты и анализ. Протокол обзора должен быть подготовлен априори, до начала формального процесса поиска в базе данных и всех последующих шагов.Обратите внимание, что проверки, начатые до 1 марта 2021 г., освобождаются от этого требования.
Все обзоры, представленные в RAPM , которые включают клинические испытания, также должны быть проспективно зарегистрированы в национальной или международной базе данных клинических испытаний в соответствии с политикой BMJ и руководящими принципами RAPM по регистрации клинических испытаний. Обратите внимание, что это требование применяется только к материалам, содержащим исследования, опубликованным после 1 января 2019 г .; Если ваш обзор содержит незарегистрированные испытания, которые были завершены и опубликованы до этой даты, вы все равно можете отправить свою работу на рассмотрение.
Дополнительные требования для систематических обзоров и метаанализов
Систематические обзоры и мета-анализы должны придерживаться следующей структуры:
Введение
Опишите обоснование обзора. Почему было важно выполнить проверку? Какое значение имеет предметное содержание для нашей области? Как это добавит к уже известному? Избегайте длинных обзоров выступления или предмета; тем не менее, краткое изложение существующих знаний может быть актуальным.Подробно опишите причины систематического обзора, например, чтобы поддержать разработку клинических путей, устранить неопределенность или вариации на практике или дать более точную оценку эффекта. Обозначьте цели и задачи обзора. Сформулируйте важный клинический вопрос (ы) с точки зрения популяции пациентов, вмешательства, компараторов, исходов, дизайна исследования, условий практики и сроков. Избегайте неконкретных утверждений, подобных тому, что мы проводили в этом обзоре, чтобы обновить выводы из литературы.Определите первичные и вторичные результаты и расставьте их по приоритетам.
Методы
Систематический обзор использует систематическую и воспроизводимую методологию , которая направлена на минимизацию систематической ошибки при идентификации, отборе, обобщении и резюме исследований. Включите административную информацию, такую как регистрационные данные. Критерии приемлемости (критерии включения и исключения) имеют основополагающее значение для процесса проверки, помогают предотвратить предвзятость, такую как выборочное сообщение, и влияют на терминологию стратегии поиска.Критерии приемлемости исследования обычно строятся из компонентов PICO (популяция, вмешательство, контроль, результат), временных рамок и настроек практики. Укажите, будут ли исключены исследования, если они не сообщают о конкретных результатах. Описание правомочности включает в себя рассмотренные годы, язык, дизайн исследования, статус публикации, участников, вмешательства, компараторы и исключения. Опишите все источники информации: включите электронные библиографические базы данных (например, MEDLINE), включенные даты, списки литературы, контакты с авторами включенных исследований, реестры исследований и серую литературу.Качественный поиск всех источников информации важен для проведения точного обзора доказательств.
Новорожденный с болью в животе
История болезни
Д-р Рихам Алван (научный сотрудник педиатрической неотложной медицинской помощи) и д-р Мередит Дрейк (педиатрический ординатор):
Трехнедельный мальчик был направлен в отделение неотложной помощи (ED) из своей больницы. кабинет педиатра с раздражительностью, плохим кормлением, болезненностью и вздутием живота. В кабинете педиатра он был раздражительным, и у него был отмечен несколько жесткий, вздутый и слегка обесцвеченный живот в дополнение к двустороннему дренажу глаз.Он родился на сроке 37 недель и 6 дней от матери, родившей 2 абзаца 2, в результате нормальных самопроизвольных вагинальных родов. Цефазолин был назначен его матери перед родами при положительном статусе стрептококка группы B . В остальном дородовой, родовой и послеродовой периоды не были примечательными. Примерно в 2:30 утра в день презентации его родители сообщили, что он был суетливым, с криком, описанным как «болезненный». Его было труднее утешить, и он отказывался от кормления грудью или из бутылочки.У него был 1 эпизод сильной рвоты за 2 дня до обращения, в остальном у него было минимальное срыгивание, которое всегда было без желчи и крови, после кормления. Его стул был мягким и потрепанным, без крови и слизи. Он выделил меконий в течение первых 24 часов жизни. Он правильно набирал вес.
При обследовании в отделении неотложной помощи он был настороже, но чувствовал себя неуютно. Температура 37,5 ° C, пульс 184 удара в минуту, частота дыхания 40 вдохов в минуту, артериальное давление 107/68 мм рт.Обследование сердца и легких в норме. У него был нормальный пульс и время наполнения капилляров 3 секунды. Кожных высыпаний не было. У него был хороший тон. У него был дренаж слизистой из обоих глаз без инъекции конъюнктивы. Его живот издавал положительные звуки кишечника, но при пальпации был умеренно растянутым с диффузной болезненностью. Явного изменения цвета живота не было. Образований и органегалии не было. При обследовании гениталий выявлены двусторонне опущенные семенники с нормальным обрезанным пенисом.Перианальная область в норме.
Д-р Матени, как врач, который первоначально осматривал этого пациента в клинике, расскажите, пожалуйста, о его первоначальном обращении и обследовании. Что было включено в ваш дифференциальный диагноз? Почему вы решили отправить его в реанимацию?
Д-р Кали Матени (главный педиатр):
Некоторые из признаков этого младенца отличали его от других младенцев, у которых суетливость и плохое питание. Его симптомы появились внезапно.Он был раздражителен, и его трудно было утешить. Его живот был несколько жестким, слегка вздутым и имел легкий фиалковый оттенок. Я разделил свой первоначальный дифференциальный диагноз на обструктивные и инфекционные процессы и полагал, что обструктивный процесс более вероятен, учитывая его отказ от еды и заметное уменьшение его обычного стула. Меня беспокоили мальротация с заворотом, инвагинация, некротический энтероколит (НЭК) и болезнь Гиршпрунга с короткими сегментами. Я считал, что запор маловероятен, учитывая, что он был на исключительно грудном вскармливании.Возможные инфекционные процессы включают серьезную бактериальную инфекцию (например, инфекцию мочевыводящих путей). Его обследование брюшной полости также вызвало у меня беспокойство по поводу NEC. Учитывая эту разницу, я направил его в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования и лечения, включая рентгенографические исследования, которых не было в моем офисе.
Д-р Алван и Дрейк:
Д-р Соболевски, как педиатрический врач неотложной помощи, поделитесь, пожалуйста, своими мыслями о первоначальном дифференциальном диагнозе этого пациента, учитывая основную жалобу и симптомы беспокойства, боли в животе и вздутие живота? Какими будут первые шаги в процессе диагностики?
Д-р Брэд Соболевски (педиатрическая неотложная медицина):
Мой первоначальный дифференциальный диагноз совпал с диагнозом доктора Матени и включал непроходимость кишечника (тонкую или дистальную кишку [например, болезнь Гиршпрунга]), мальротацию заворота, неонатальный сепсис, NEC, мочевыводящие пути. инфекция, запор, гипертрофический пилорический стеноз, детская колика, гастроэзофагеальный рефлюкс, неслучайная травма и гастроэнтерит.Учитывая, что он был спокойным, без лихорадки и его нервозность, казалось, локализовалась в области живота, мы сочли целесообразным отказаться от традиционного лечения сепсиса и сосредоточиться в первую очередь на животе. Таким образом, первоначальная оценка началась с рентгенограммы брюшной полости, которая может продемонстрировать признаки непроходимости кишечника.
Рентгенограмма брюшной полости показала диффузное газообразное вздутие кишечника с нехваткой газа в тазу (рис. 1).
РИСУНОК 1Рентгенограммы брюшной полости, показывающие легкое неспецифическое газообразное вздутие без пневмоперитонеума.
Д-р Алван и Дрейк:
Д-р Эмери, как рентгенолог, читавший этот брюшной снимок, что эти открытия говорят вам? Какие заболевания могут проявиться у новорожденного при этих результатах визуализации? Есть ли другие изображения, которые может быть полезно получить на начальном этапе?
Д-р Кэтлин Эмери (детская радиология):
Результаты рентгенограммы брюшной полости этого пациента весьма неспецифичны. Недостаток газа в тазу может указывать на дистальную обструкцию или зависимое положение ректосигмоида.Лежа на спине и пролежень — это два наиболее полезных вида на начальном этапе. Я не рекомендую смотреть на живот, если нет серьезных клинических опасений по поводу дистальной обструкции. В этом случае я бы порекомендовал положить новорожденного на живот на несколько минут и обследовать его на животе на предмет стойкой нехватки газов.
Учитывая анамнез, этот пациент мог страдать ранним НЭК, инвагинацией, мальротацией заворота, болезнью Гиршпрунга или, чаще, гастроэнтеритом.Если бы у пациента была желчная рвота, я бы предложил исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В конечном итоге история болезни была неспецифической, как и рентгенограмма брюшной полости.
Д-р Алван и Дрейк:
После просмотра рентгенограммы мы выполнили ректальное исследование, так как это открытие может указывать на болезнь Хиршпрунга. После введения пальца в прямую кишку отошел обильный водянистый стул зеленого цвета. Его нервозность уменьшилась лишь на время, и он продолжал отказываться от перорального приема.Поскольку ректальное обследование касалось дистальной обструкции, а именно болезни Гиршпрунга, потребовалась хирургическая помощь.
Д-р Шаабан и Гуррия Хуарес, какие результаты первичного анамнеза и медицинского осмотра вас беспокоят? Какие другие исторические элементы больше соответствуют болезни Гиршпрунга и другим причинам непроходимости кишечника у новорожденных? Что конкретно у этого пациента заставило вас усомниться в возможном диагнозе болезни Гиршпрунга? Каков был ваш план после оценки пациента?
Доктор Эймен Шаабан (лечащий врач педиатрической хирургии) и доктор Хуан Гурриа Хуарес (научный сотрудник детской хирургии):
При первоначальном обследовании в отделении неотложной помощи этот пациент был клинически стабильным, но раздражительным.У него был вздутый, но мягкий, слегка болезненный живот с нормоактивными звуками кишечника. Стимуляция прямой кишки проводилась с помощью питающего катетера с немедленным возвращением газа и стула. История настоящего заболевания подтолкнула нашу дискуссию с родителями к возможности гастроэнтерита. Мы чувствовали, что болезнь Гиршпрунга менее вероятна, потому что он был здоровым и бессимптомным в течение первых недель жизни, с историей выделения мекония в течение первого дня жизни и без затруднений со стулом.Поэтому его резкое ухудшение здоровья уменьшило опасения по поводу болезни Гиршпрунга. Спектр болезни Гиршпрунга включает различные клинические проявления, которые могут варьироваться от легкого запора до фульминантного токсического энтероколита. 1 Обычно проявляется неспособностью вывести меконий в течение первых 24 часов жизни и прогрессирует до повторяющихся эпизодов запора. 2 В случаях прогрессирования энтероколита у младенцев обычно развивается напряженное вздутие живота в течение нескольких часов и обильная рвота вместе с большим количеством дурно пахнущего газа и стула. 1 , 2 Хотя у нашего пациента наблюдалось вздутие живота, остальная часть его клинической картины и истории болезни не соответствовала диагнозу. Рентгенологические результаты у нашего пациента были довольно неспецифичными, и наряду с его физическим осмотром было принято решение лечить его без операции. Если симптомы не исчезнут, несмотря на лечение, мы проведем оценку болезни Гиршпрунга.
Дифференциальная диагностика непроходимости кишечника у новорожденных широка и разнообразна в зависимости от возраста пациента.Он включает анатомию от рта до ануса, включая перепонки пищевода, атрезию, стеноз привратника, дуоденальную сеть и / или атрезию двенадцатиперстной кишки, кольцевую поджелудочную железу, мальротацию, атрезию тощей кишки, дупликацию, мекониевую непроходимость кишечника, микроколонку, запор, синдром Гиршпрунга, болезнь Гиршпрунга. атрезия и неперфорированный задний проход, среди прочего.
Доктора Алван и Дрейк:
После обсуждения пациентки с коллегами-хирургами мама пациентки попыталась кормить ее грудью. Он хватался за грудь всего на несколько секунд, а затем отстранился.Он так же отказался от бутылки. На этом этапе мы заказали полный анализ крови (ОАК) и посев крови, катетерный анализ мочи и посев мочи, базовую метаболическую панель и болюс физиологического раствора 20 мл / кг. Если результаты клинического анализа крови вызывали беспокойство, мы обсуждали необходимость люмбальной пункции для выявления менингита.
В конечном итоге результаты общего анализа крови, электролитов и анализа мочи были без особенностей. Это поставило нас в затруднительное положение при диагностике, и мы были готовы перейти к общей педиатрии.
Dr Sobolewski:
Что меня расстроило, так это то, что, хотя пациент заснул после лабораторных исследований, его абдоминальное обследование продолжало впечатлять на локализованную болезненность в нижней части живота при повторном осмотре через 2 часа после прибытия. Фактически, я чувствовал, что у него явный перитонит с непроизвольной защитой, и что его острый живот лучше всего оценивать с помощью ультразвукового исследования.
Д-р Шаабан и Гуррия Хуарес, что вы можете рассказать нам о доношенном ребенке с перитонитом? Что он предлагает с точки зрения дифференциального диагноза и как вы его лучше всего оцениваете?
Доктора Шаабан и Гуррия Хуарес:
Причиной перитонита в этой популяции часто является острая непроходимость или перфорация как осложнение НЭК или инвагинации.НЭК обычно поражает недоношенных детей и проявляется вздутием живота и рвотой. По мере увеличения вздутия живота у них может появиться оккультно-позитивный стул или сильно кровянистый стул. Стенка живота может покраснеть. Рентгенограммы брюшной полости используются для постановки диагноза и выявления кишечного пневматоза или интрамурального газа. 1 Хотя первичный осмотр основного врача включал обесцвечивание и вздутие живота, наш пациент родился почти доношенным, у него не было крови в стуле, и на рентгенограмме не было никаких результатов, согласующихся с NEC.
Оценка обычно начинается с анализа газов крови, общего анализа крови с дифференциалом, С-реактивного белка и / или скорости оседания эритроцитов, уровня лактата, электролитов и посева крови, а также дополнений к физическому обследованию, таких как простая рентгенограмма и УЗИ. 3 Тем не менее, срочное хирургическое обследование следует рассматривать на ранней стадии обследования ребенка с перитонитом, поскольку катастрофические заболевания, такие как заворот средней кишки, лучше всего диагностировать в операционной во время лапаротомии, так что временной интервал до лечения минимален.К сожалению, для этого необходимо действовать на основе ограниченного количества данных. Ожидание лабораторий могло отложить дальнейшее лечение и не было бы диагностическим. Отсутствие желчной рвоты в этом случае уменьшало вероятность заворота средней кишки, а более ленивое проявление способствовало ограниченному обследованию. К счастью, нам удалось быстро получить УЗИ, и результаты УЗИ сделали ненужными дополнительные лабораторные исследования.
Д-р Соболевски:
Д-р Эмери, есть ли что-то уникальное в чтении УЗИ новорожденного? Какие ограничения у ультразвука в этой возрастной группе? Почему это лучший выбор, чем компьютерная томография?
Dr Emery:
Соответственно, вы сняли трубку и позвонили мне, сказав: «В этом ребенке есть что-то забавное.У него болезненность живота какой-то этиологии ». Для меня это говорит о многом. Если вы обеспокоены, сообщите о своих опасениях непосредственно рентгенологу. У младенцев может быть значительное количество кишечных газов, что может ограничивать полезность ультразвука. Их анатомия небольшая, но обычно УЗИ является отличным дополнением к физическому обследованию, если рентгенограмма брюшной полости не выявляет.
После разговора с клинической бригадой мой дифференциальный диагноз по-прежнему включал НЭК и инвагинацию.Я определенно видел обоих у доношенных детей. Часто встречается гастроэнтерит. Анатомические аномалии, такие как спектр мальротации, также могут проявляться таким же образом. Я думаю, что у ребенка такого молодого возраста без толстых плоскостей коммутируемая томография брюшной полости без орального контраста значительно ограничена. Ультразвук — лучший способ визуализации. В некоторой литературе предполагается, что УЗИ может быть полезным при обнаружении пневмоперитонеума, но многие радиологи по-прежнему рекомендуют первоначальные рентгенограммы брюшной полости для оценки НЭК. 4 Согласно Schwartz et al, 3 у младенца с признаками абдоминального сепсиса следующим шагом после получения рентгеновского снимка брюшной полости, отрицательного на признаки НЭК, является ультразвуковое исследование кишечника. 5
На УЗИ аппендикс обычно обнаруживается после первой локализации слепой кишки. Этот случай был трудным, потому что отросток располагался в правом верхнем квадранте рядом с нижним краем печени, рядом с нижним полюсом почки (рис. 2).Одним из преимуществ ультразвука является динамический элемент во время визуализации, который повышает его полезность в возрастной группе, которая в противном случае ненадежна при физикальном обследовании. 3 Этот ребенок, например, сразу заплакал, пытаясь сжать аппендикс. На УЗИ был обнаружен аппендикс, который был увеличен и заполнен жидкостью. Внутри стенки отростка оказался воздух, и надвигающаяся перфорация была серьезной проблемой (рис. 2). За свои 27 лет я никогда не видел подобного случая.Я гораздо чаще вижу признаки ишемии или локализованного НЭК. Воздух в аппендикулярной стенке встречается крайне редко.
РИСУНОК 2Поперечное ультразвуковое исследование показывает расширенный отросток (стрелки) диаметром 6 мм, расположенный рядом с нижним краем печени. Продольное изображение, демонстрирующее трубчатую структуру (сплошные стрелки) с гипоэхогенной жидкостью в просвете около правой доли печени и правой почки. Точечные эхогенные очаги на стене (штриховые стрелки) соответствуют воздуху (звездочки).
Доктора Алван, Дрейк и Соболевски:
Поскольку УЗИ использовалось для диагностики острого аппендицита, мы попросили хирурга срочно пересмотреть состояние пациента.
Обсуждение
Окончательный диагноз: острый аппендицит
Доктор Матени:
Я думаю, что важный вывод из этого случая заключается в том, что к призывам родителей относиться к суетливым младенцам в возрасте до 2–3 месяцев следует серьезно относиться. Младенцев с беспокойством обычно следует осматривать в тот же день.Если офис закрыт, этих пациентов следует направлять в отделение неотложной помощи, а не в неотложную помощь. Хотя у большинства этих младенцев будут общие диагнозы, такие как типичный для развития плач или колики, у некоторых будут более серьезные заболевания, такие как инфекции мочевыводящих путей. Freedman et al. 6 проанализировали 237 детей младше 1 года с лихорадкой, обратившихся в педиатрическое отделение неотложной помощи с плачем или суетливостью, и обнаружили, что около 5% из них имели серьезное заболевание. Если ребенок болен, и особенно если у него острый живот, его следует незамедлительно направить в отделение неотложной помощи, независимо от того, доступны ли в офисе диагностические тесты, такие как рентгенограммы и анализ мочи.
Доктора Алван, Дрейк и Соболевски:
Доктора Шабаан и Гуррия Хуарес, насколько редко встречается аппендицит у новорожденных? Чем его изложение отличается от такового у более старшего ребенка? Что вас беспокоит при оперировании новорожденного с этим диагнозом? Испытывали ли вы какие-либо непредвиденные проблемы во время операции? Соответствовали ли результаты УЗИ во время операции интраоперационным данным? Чем это было похоже на НЭК или другие внутрибрюшные расстройства в период новорожденности?
Доктора Шаабан и Гурриа Хуарес:
Аппендицит в младенчестве встречается крайне редко, но может возникнуть в любом возрасте, даже у недоношенных. 7 — 9 Отсюда мудрость хирургического изречения: «Аппендицит никогда не должен быть ниже цифры 3 в списке дифференциальных диагнозов острого живота». Клинические проявления аппендицита у новорожденных неспецифичны и универсально отражают перитонит от перфорации. Высокий индекс подозрения маловероятен, учитывая редкость этого заболевания, но хирургическая предвзятость в отношении вмешательства у младенца с клиническим обследованием, предполагающим перитонит, обеспечивает критическую подстраховку для предотвращения пропуска такого редкого диагноза.
Учитывая серьезную озабоченность по поводу хирургически значимой внутрибрюшной патологии, решение о проведении диагностической лапароскопии было простым. В этих случаях переход на открытую лапаротомию часто необходим как по диагностическим, так и по терапевтическим соображениям. 7 Технический подход к аппендэктомии у новорожденных аналогичен методам лечения детей старшего возраста, за исключением того, что меньший размер исключает использование хирургических степлеров.
У нашего пациента аппендикс был визуализирован через пупочный лапароскопический порт, расположенный в правом верхнем квадранте.К счастью, аппендикс был свободен от прикрепления к забрюшинному пространству, что делало его доступным для экстернализации через разрез для второго лапароскопического порта, расположенного в правом верхнем квадранте (рис. 3). После экстернализации аппендэктомия была легко завершена с использованием обычных методов. В целом УЗИ точно предсказало интраоперационные результаты. Однако мы обнаружили также признаки перфорации гнойной жидкостью по всей брюшной полости. Таким образом, перед закрытием было выполнено обильное промывание брюшной полости.Других важных находок в ходе разведки не было.
РИСУНОК 3Аппендикс, вид во время операции.
Drs Alwan and Drake:
При обзоре литературы детский аппендицит хорошо описан, но неонатальный аппендицит встречается гораздо реже, с частотой от 0,04% до 0,2%. 3 — 5 , 9 — 12 За последние 30 лет было зарегистрировано около 50 случаев, чаще всего с недоношенными мальчиками. 7 , 9 , 11 Возможно, учитывая незаметное начало этого заболевания и сложность неонатального обследования, уровень смертности составляет от 20% до 25%. 1 , 3 , 7 — 10 Некоторые предполагают, что ширина аппендикса или его коническая форма в сочетании с отсутствием фекалий у новорожденных способствует редкости этого диагноза. . 7 , 9 , 12 — 14 Анатомически стенка отростка новорожденного тоньше и, возможно, легче перфорируется. 7 , 9 , 15 , 16 Высокий уровень заболеваемости и смертности можно объяснить более быстрым прогрессированием перфорации, перитонита и последующего септического шока. 3 Важно оценивать каждого младенца на основе его уникального состояния и учитывать неонатальный аппендицит в зависимости от вздутия живота и затруднений с кормлением. Следует отметить, что при рассмотрении неонатального аппендицита всегда следует учитывать болезнь Гиршпрунга и НЭК.Schwartz et al. 3 представляют предлагаемый визуальный алгоритм для новорожденных с абдоминальным сепсисом в качестве полезного вспомогательного средства.
Д-р Сабо, соответствует ли ваш анализ пробы из аппендикулярного отдела диагнозу или это может быть редкая форма локализованного НЭК? Отличалась ли гистология от аппендицита у детей старшего возраста?
Д-р Сара Сабо (патология):
Это не совсем классический метод лечения острого аппендицита, но вот то, что я могу вам сказать, основываясь исключительно на гистологии.Это диагностика запущенного аппендицита. По-видимому, это не соответствовало более обширному заболеванию кишечника, наблюдаемому при NEC. Отчет о патологии подтверждает интраоперационные данные, соответствующие острому гангренозному аппендициту. Срезы аппендикса показали обширное и почти полное стирание с разрушением слизистой и собственной мышечной ткани активным хроническим воспалительным инфильтратом, содержащим нейтрофилы с лимфоцитами, редкими плазматическими клетками и эозинофилами (рис. 4).Он по существу уничтожен тем, что выглядит как ишемический коагуляционный некроз. Не было фибрино-гнойного серозита, который развился бы, если бы воспаление возникло в результате соседнего внутрибрюшного процесса, такого как абсцесс. Если бы этот ребенок был младше, вы могли бы намекнуть, что меконий закупоривает просвет, подобно тому, как фекалит закрывает просвет у более старшего ребенка. Однако его кишечник кажется колонизированным, а просвет лишь слегка расширен. Хотя обструкция, вторичная по отношению к бандажу Лэдда, мальротация кишечника или ущемление из-за грыжи, учитывались при дифференциации, эта этиология была исключена на основании интраоперационных данных хирурга.
РИСУНОК 4Патологический образец, показывающий острый некротический аппендицит. Сверху донизу. Бактерии видны по всему просвету образца. Слизистая оболочка полностью омертвела (зеленая стрелка), колонии бактерий растут на обломках просвета (звездочка). Подслизистая основа в значительной степени ишемизирована, с остатками сосудов (красная стрелка). Тяжелый активный воспалительный инфильтрат (синие стрелки) охватил всю мышечную стенку и суброзную оболочку с остаточными ишемическими и реактивными гладкими мышечными волокнами.
Доктора Алван, Дрейк и Соболевски:
Доктора Шабаан и Гуррия Хуарес, было ли его послеоперационное течение продолжительным или сложным? Чем неонатальный послеоперационный курс отличается от курса лечения детей более старшего возраста?
Доктора Шаабан и Гуррия Хуарес:
Основные различия, которые существуют между младенцами и детьми старшего возраста или взрослыми, связаны с хорошо задокументированной более высокой частотой перфорации и сепсиса. 7 У младенца или малыша часто бывает перфорированная (или микроперфорированная, или гангренозная) во время поступления. 5 , 7 , 9 Это связано с задержкой в диагностике и лечении, а также с тем фактом, что стенка отростка у новорожденных тоньше, а слепая кишка относительно нерастяжима. Как следствие, послеоперационное течение осложняется аппендицитом. Кроме того, у младенца обычно не образуется локализованный или ограниченный абсцесс, а чаще наблюдается свободная перфорация с явным сепсисом. Сальника практически нет, поэтому заражение разойдется быстрее.Это объясняет более высокие показатели перитонита и смертности новорожденных по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Хотя у пациента были признаки перфорации в операционной, послеоперационное течение прошло без осложнений. Он получил полноценное питание на 2-й день после операции и был выписан из больницы на 3-й день после операции. Во время последующего посещения клиники у него была обнаружена небольшая послеоперационная серома, которая со временем разрешилась.
Доктор Матени, как сейчас пациент?
Dr Matheny:
Вскоре после выписки у него развился пеленочный дерматит, который, вероятно, был вторичным по отношению к диарее от использования Аугментина.С тех пор у него было несколько посещений здорового ребенка, он продолжал развиваться и нормально расти, и у него не было проблем после операции.