Неправильное лечение атопического дерматита. 5 главных ошибок
Атопический дерматит — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое проявляется зудящими красными пятнами, сыпью, шелушением и сухостью. Это заболевание диагностируется у 30% детей и у 10% взрослых. Однако, зачастую атопическому дерматиту не уделяется должного внимания, и некорректное лечение этой болезни может замедлять наступление ремиссии и ухудшать общий уровень здоровья. О 5 самых распространенных ошибках в тактике лечения рассказывает дерматолог Анна Трушина.
Ошибка №1. Излишняя диагностика, направленная на выявление «некожных» причин.
Причины развития атопического дерматита кроются в генетически обусловленных особенностях:
1. Со стороны кожи — связаны с нарушением барьерной функции.
2. Со стороны иммунной системы. В ответ на проникновение раздражителей и аллергенов через нарушенный кожный барьер формируется воспаление.
Поэтому не целесообразно искать причину в гельминтах, нарушении микрофлоры кишечника, интоксикации и т.д. Весь спектр назначаемых по этому поводу обследований только из-за атопического дерматита не обоснован. Усилия, направленные на поиск “первопричины” вне кожи, лучше направить на грамотное лечение собственно кожи.
Ошибка №2. Поиск причинного аллергена.
Атопический дерматит не является аллергическим заболеванием по своей природе. Однако, аллергические реакции могут сочетаться с атопическим дерматитом, как сопутствующее заболевание. Так происходит примерно у 20-30% пациентов.
Поэтому сам по себе атопический дерматит не является поводом для сдачи дорогостоящих панелей на специфические аллергены, а анализ должен сдаваться только при подозрении на конкретную аллергическую реакцию у части пациентов.
Ошибка №3. Соблюдение необоснованной диеты.
Помимо отсутствия эффекта, строгая диета способна нанести вред организму. Она приводит к дефициту важных нутриентов, минералов и витаминов, что может негативно сказаться на общем состоянии здоровья ребенка. Поэтому детям с атопическим дерматитом нужно питаться разнообразно и сбалансированно. Из рациона исключаются только те продукты, роль которых четко доказана с обострением патологического процесса. Аналогичные правила применимы и к питанию мамы, если малыш находится на грудном вскармливании.
Ошибка №4. Нерациональный уход за кожей.
Основа лечения атопического дерматита это восстановление барьерной функции кожи и устранение воспаления. Поэтому назначаются такие средства, которые помогают УВЛАЖНИТЬ и смягчить кожный покров и удержать влагу внутри него, и тем самым улучшить защитные свойства кожи. В комплексе используются также мероприятия, которые уменьшают вероятность развития воспалительного процесса, т.е. ограничивается контакт кожи с потенциальными агрессорами из внешней среды.
Чтобы реализовать перечисленные выше цели, требуется тщательный и бережный уход за кожей ребенка-атопика с использованием ЭМОЛЕНТОВ. Это специальные средства, лосьоны, кремы, бальзамы, которые при нанесении на кожу смягчают и увлажняют ее, способствуют заполнению межклеточных пространств в коже, восстанавливая ее барьерные свойства.
Важно понимать, что использования простых детских кремов 1-2 раза в день может быть недостаточно. Для правильного ухода требуется нанесение специальных эмолентов в достаточном объеме. Они распределяются толстым (!) слоем как на проблемные, так и на визуально неизмененные участки кожи. При этом, кратность нанесения напрямую зависит от состояния кожи. Требуется использовать эмоленты столько раз в течение дня, чтобы весь день наощупь кожа оставалось гладкой, мягкой и без шелушения.
Ошибка №5. Отказ от «гормонов».
При атопическом дерматите внутри кожи происходит воспалительный процесс (само слово “дерматит” в дословном переводе на русский означает воспаление кожи). Именно поэтому в период обострения используются противовоспалительные наружные средства, которые позволяют остановить воспаление. К таким средствам относят наружные глюкокортикостероиды. Однако многие родители отказываются от этих «гормонов» из-за стероидофобии (боязни использования стероидов).
Топические (т.е. используемые наружно: лосьоны, эмульсии, мази, кремы) кортикостероиды на протяжении не одного десятилетия используются в лечении атопического дерматита. За это время они продемонстрировали высокую эффективность и высокий профиль безопасности.
Если же родители не используют кортикостероиды в тех случаях, когда к этому есть показания, или делают это нерационально (назначают самостоятельно без учета степени и формы кожного воспаления, самостоятельно отменяют гормон раньше необходимого срока без контроля врача), то это может привести к ухудшению состояния кожи, формированию очагов хронического воспаления и другим местным осложнениям.
Заключение
Атопический дерматит — это достаточно хорошо изученное заболевание с установленными механизмами развития. Регулярный уход за кожей, своевременное снятие воспаления и исключение ненужных агрессивных манипуляций и диагностических процедур помогут максимально эффективно справиться с этим заболеванием.
Какими мазями можно лечить дерматит
5 апреля 2020
Рассматривая, какие мази применяют при дерматите, стоит сразу сказать, что они делятся на две большие группы: гормональные и негормональные. Они отличаются не только составом, но также степенью эффективности и безопасности.
Мазь считают лучшей от дерматита на коже у конкретного пациента, если она отвечает ряду требований:
- эффективно снимает жжение и зуд;
- купирует острые и хронические воспалительные процессы;
- увлажняет кожу;
- снижает выраженность болевых ощущений;
- препятствует проникновению в очаги воспалений вирусов, грибков и бактерий (об этом говорит отсутствие вторичных присоединившихся инфекций).
Какими негормональными мазями можно лечить дерматит
Негормональные мази считают более безопасными, поскольку они имеют относительно натуральный состав. Это позволяет использовать наружное средство в течение длительного времени без какого-либо вреда для здоровья.
Именно негормональные мази считают лучшими при атопическом дерматите у ребенка. У взрослых в большинстве случаев в начале лечения врачи тоже стараются назначать именно такие мази. По принципу действия они делятся на несколько групп:
- Антисептические. Действие направлено на то, чтобы обеззаразить кожу и исключить проникновение бактерий через образующиеся язвочки.
- Противовоспалительные. Направлены на снятие зуда и раздражения, устранение воспалительных процессов.
- Увлажняющие. Косвенно способствуют выздоровлению за счет восстановления водного баланса кожи.
- Регенерирующие. Их основное действие – стимуляция процессов заживления за счет активации естественной регенерации кожного покрова.
Поскольку средства с одним основным веществом могут снимать только один симптом, врачи часто назначают комбинированные мази. Они за счет нескольких активных компонентов могут оказывать не одно, а несколько эффектов. Примеры негормональных препаратов, претендующих на роль самой хорошей мази от дерматита:
- Бепантен,
- Пантенол,
- Цинковая мазь,
- Радевит,
- Видестим,
- Левосин,
- Фенистил,
- Топикрем.
Из плюсов негормональных мазей особое значение имеет минимум побочных эффектов. Еще большинство из них разрешены к применению у детей, беременных и кормящих женщин.
Главным минусом негормональных мазей часто выступает недостаточная эффективность. Из-за этого лечение может затянуться на несколько недель, месяц и даже дольше. При этом курс нельзя прерывать, иначе предыдущая терапия может оказаться неэффективной. В результате врачу все-таки приходится назначать более сильные гормональные средства.
Выбирая, какая мазь лучше от дерматита, нельзя игнорировать и другие недостатки негормональных мазей:
- могут вызывать аллергию у людей, склонных к аллергическим проявлениям;
- проявляют свое действие не при всех видах дерматита, чаще при контактном и аллергическом.
То есть при длительном лечении мазь вызывает аллергию, но при этом может не давать нужного эффекта.
Гормональные мази
Когда отсутствует положительная динамика от применения негормональных мазей, специалисты прибегают к гормональным препаратам. В их составе основным компонентом выступают глюкокорстикостероиды – гормоны, которые в теле человека вырабатываются надпочечниками. В основе механизма действия таких препаратов лежит влияние на обмен белков и углеводов. Гормональные мази восстанавливают уровень кортизона, при недостатке которого организм становится неспособен справляться с воспалительными процессами.
В зависимости от степени воздействия на кожу гормональные мази делятся на несколько категорий:
- слабые,
- средние,
- сильные,
- очень сильные.
Последние используют только при самых тяжелых формах дерматита, поэтому первыми их никогда не назначают. Примеры гормональных мазей:
- Гидрокортизоновая,
- Целестодерм,
- Акридерм,
- Адвантан,
- Элоком,
- Дермовейт,
- Фуцикорт.
Главные недостатки гормональных мазей при лечении дерматита:
- Привыкание. Самый главный минус, который заключается в том, что со временем мазь перестает быть эффективной для лечения конкретного пациента. Одни и те же активные компоненты гормональных мазей вызывают привыкание.
- Побочные эффекты. Ввиду гормональной природы такие мази имеют множество неприятных побочных действий. Они проявляются при неправильном или слишком долгом применении. В тяжелых случаях может развиться атрофия кожи и даже недостаточность надпочечников.
- Наличие синдрома отмены. Как и в случае с негормональным, при использовании гормональных мазей нельзя прерывать курс и пропускать нанесение. Особенно сильно синдром отмены проявляется при резком отказе от гормонального средства. Это проявляется в том, что симптомы дерматита могут внезапно вернуться. По этой причине гормональные средства отменяют постепенно, уменьшая дозу и количество нанесений.
Гормональные средства могут претендовать на звание лучших мазей от дерматита, но только в плане эффективности. Да, они быстрее помогают справиться с симптомами заболевания, нежели негормональные. Но при этом они могут оказывать кратковременный эффект, требуют очень строгого соблюдения схемы лечения, имеют побочные эффекты и большой список противопоказаний, который включает:
- венерические заболевания;
- туберкулез;
- беременность и лактацию;
- герпес;
- бактериальные или грибковые поражения кожи.
Какую же мазь использовать
Как видно из обзора мазей от дерматита, и гормональные, и негормональные средства нельзя назвать идеальными для лечения такого заболевания. Клиника «ПсорМак» предлагает в качестве альтернативы и эффективную, и безопасную мазь. Она создана по собственной рецептуре и показывает свою эффективность уже в течение более 25 лет.
В составе мази отсутствуют гормоны. Вместо них только натуральные природные компоненты, которые делают мазь безопасной для детей, беременных и кормящих. Мазь не вызывает побочных эффектов, не приводит к аллергии и обострению симптомов.
Кроме того, мы комплексно подходим к лечению заболевания, прибегая к всесторонней работе с пациентом путем психотерапии, игло- и гирудотерапии. Еще мы разрабатываем для пациентов индивидуальную диету. Такой подход позволяет добиться стойкой ремиссии до 6 лет, что подтверждают отзывы и результаты лечения наших пациентов.
5 апреля 2020
Автор статьи: врач-дерматолог Мак Владимир Федорович
Атопический дерматит лечение в Москве
Атопический дерматит — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.
Атопический дерматит в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, нарушая качество жизни больного. Как правило, этому заболеванию подвержены люди с наследственной предрасположенностью, склонные к развитию аллергических заболеваний таких как бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия.
Причины развития атопического дерматита
Большинство врачей считает, что атопический дерматит является следствием системных заболеваний в организме и может возникать при наличии следующих факторов, к которым относятся:
- генетическая предрасположенность;
- нарушения в работе иммунной системы;
- патологии пищеварительной системы;
- эндокринная дисфункция;
- нарушения нервной системы.
Также дополнительной причиной развития патологии являются неблагоприятные экологические условия. Статистические данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о наибольшем распространении болезни именно в индустриально развитых странах.
Читать далее
Для эффективного лечения атопического дерматита особое значение имеет выявление первопричины — аллергена, который спровоцировал развитие болезни. Возможности клинико-диагностической лаборатории Скандинавского Центра Здоровья позволяют проводить широкий спектр исследований крови на наличие аллергенов и, таким образом, назначить оптимальную терапию в максимально сжатые сроки.
Программа лечения составляется с учетом состояния организма пациента врачом аллергологом-иммунологом, а также врачами других специальностей — дерматологом, гастроэнтерологом и косметологом. Именно это обеспечивает высокий результат и эффективность проводимой терапии!
Клиническая картина при атопическом дерматите
Симптомами болезни являются:
- сухость кожного покрова и сильное шелушение;
- зуд патологических участков кожи и возможное образование гнойников из-за инфицирования во время расчесывания;
- сыпь, которая чаще всего локализуется на щеках, лбу, сгибах конечностей;
- отек, изменение пигментации, уплотнение (лихенизация) пораженных участков кожи;
Заболевание носит сезонный характер и, как правило, периоды обострения приходятся на холодное время года.
Проявления патологического процесса зависят от формы развития атопического дерматита, которая может быть:
- Экссудативной. Характеризуется наличием на поверхности кожи мелких пузырьков. Сливаясь между собой, они образуют мокнущие ранки, которые по мере высыхания покрываются корочками. Данная форма чаще всего встречается у маленьких детей.
- Эритематозно-сквамозной. Проявляется в виде одной большой эритемы (покраснения) после слияния небольших очагов поражения. Сопровождается сильным зудом и шелушением кожных покровов. Такое проявление атопического дерматита редко диагностируется у взрослых и чаще проявляется у детей.
- Эритематозно-сквамозной с лихенизацией. Является обострением вышеописанной формы, развивающейся, как правило, длительный период времени, в течение которого на коже появляются вторичные морфологические элементы сыпи — лихенизации.
- Лихеноидной. Характеризуется наличием нескольких крупных очагов серого цвета с подчеркнутым рисунком кожи, которые шелушатся. Кроме того, наблюдается отек и инфильтрация тканей.
- Пруригоподобной. Проявляется множественными высыпаниями в виде плотных и отечных папул, расположенных преимущественно в местах сгибов конечностей.
В зависимости от клинического течения болезнь может проявляться в следующих стадиях:
- легкой. Патологический процесс длится не более месяца и проявляется в виде небольших участков поражения, которое сопровождается слабовыраженным зудом. Заболевание обостряется с периодичностью 1-2 раза в год;
- среднетяжелой. Характеризуется значительным поражением кожных покровов, частым обострением (до 4 раз в год) и длительным течением;
- тяжелой. Поражение кожи носит обширный характер. Отмечается сильный зуд. Болезнь трудно поддается лечению и, как правило, постоянно находится в стадии обострения.
Диагностика заболевания
С целью постановки диагноза специалист прежде всего проводит детальный осмотр кожных покровов, составляет анамнез заболевания, учитывая дополнительные проявления болезни. Также врач проводит диагностику сопутствующих заболеваний – болезни ЖКТ, хронические инфекции носоглотки, эндокринные заболевания.
В их числе могут быть:
- воспаление конъюнктивы и слизистой губ;
- гиперлинеарность (складчатость) подошв, ладоней и другие.
Также врач назначает проведение кожных аллерготестов, исследование крови на уровень специфического иммуноглобулина E (IgE) и эозинофильного катионного белка (ЕСР).
Постановка точного диагноза и выявление истинной причины болезни — залог успешного лечения. Именно поэтому в составлении программы обследования принимают участие врачи разных специальностей, что позволяет получить максимально достоверные результаты.
Лечение атопического дерматита
Основной принцип лечения данного заболевания заключается в точном выявлении аллергена и устранении его негативного воздействия. Специалист назначает сбалансированную диету, которая подбирается для каждого пациента индивидуально с учетом особенностей организма и клинической картины болезни, а также проводит местную терапию на очаги поражения и назначает правильный уход за кожей.
Для нейтрализации проявлений аллергических реакций на кожных покровах больному показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты, которые позволят не только снять зуд и воспаление, но и нормализовать сон.
Кроме того, в целях укрепления иммунной системы и улучшения общего самочувствия проводится лечение с использованием физиотерапевтических методик, а также аллерген-специфической и неспецифической иммунотерапии.
Виды дерматита, причины возникновения и общие симптомы
Наша кожа − индикатор общего состояния организма и самочувствия. Даже малейшие проявления, такие как шелушение или зуд, высыпания, жировики и гнойники, являются симптомами нарушения обмена веществ или режима питания, переутомления или нервного истощения.
Современный ритм жизни у большинства людей очень насыщенный и рано или поздно все мы сталкиваемся с проблемой возникновения всевозможных аллергий − это ряд воспалительных процессов проявляющихся на коже, и в подкожных покровах.Основные раздражители:
- физического характера – может проявиться под влиянием температурного (ожог, обморожение) и светового (солнечная энергия, электрический ток, рентгеновское и радиоактивное облучение) воздействия;
- химического характера – возникает после попадания на кожу едких веществ, кислот и щелочей, продуктов каких-либо видов кислот, а также медицинских дезинфицирующих средств, в очень высокой концентрации.
Разновидности дерматологического заболевания
В медицине выделяют больше десятка разновидностей этого заболевания, рассмотрим самые распространенные формы его проявления. К ним можно отнести: контактный, сухой, атопический (либо аллергический, токсикодермия, экзема, крапивница), себорейный дерматиты и цена на их лечение зависит от вида поражения.Сухой дерматит
Симптомы сухого дерматита проявляются только в холодное время года, вследствие длительного воздействия холодного либо наоборот, слишком сухого воздуха в закрытом помещении. Происходит снижение иммунитета и ухудшение общего состояния организма. Отличительная особенность − длительность протекания и сезонное проявление обострений.Контактный дерматит
Очаги простого контактного дерматита образуются на месте воздействия первичного раздражителя. Отличается отсутствием проявлений острой реакции и дальнейшим распространением процесса воспаления после исключения раздражающего элемента. Например, когда часто носят одежду, изготовленную из синтетических тканей, к волокнам которой проявляется высокая чувствительность организма.Атопический дерматит
Под атопическим дерматитом врачи клиники подразумевают хроническое, часто наследственное аллергическое заболевание с рецидивными периодами протекания и значительными осложнениями. На первых стадиях (у детей от 3 месяцев до 2 лет, и в 4-7 лет) развитие болезни проявляется в виде покраснений с обильными выделениями и образованием мелких пузырьков. А на последних стадиях преобладает выраженная сухость и бледность кожных покровов.Токсидермия
Токсикодермия сопровождается значительным повреждением кожи токсическими веществами. Отличается тем, что аллерген попадает в организм через кровь, органы дыхания и ротовую полость. Это очень серьезное и опасное заболевание и при первых проявлениях (отдышка, отеки слизистой, боли в желудке), надо срочно обратиться к специалистам, которые профессионально окажут первую медицинскую помощь. Самостоятельно вывести токсические вещества из организма невозможно.Способы заражения
Иногда мы сами того не замечая подвергаем себя опасности, не задумываясь о том, к каким последствиям может привести аллергический дерматит при откладывании визита в клинику . Способы контакта человека с аллергенами, которые могут спровоцировать заболевание:- медикаментозный – проявляется, после введения в организм лекарственных препаратов. Например, антибиотиков, витаминов, анальгезирующих веществ, гамма глобулинов;
- пищевой – аллергены попадают в наш организм вместе с продуктами питания;
- профессиональный – наблюдается у людей, постоянно контактирующих с аллергенами, например на производстве с высокой концентрацией кобальта, никеля, хрома;
- аутоинтоксикационный – отличается скоплением аутоаллергенов, например, у больных с патологиями желудочно-кишечного тракта.
Экзема
Экзема − тоже хроническое заболевание и проявляется в виде острого воспаления кожи и подкожных покровов под влиянием внутренних или внешних раздражителей. Такая аллергия проявляется участками сухой шелушащейся кожи, трещинами, покраснениями, отечностью и мокнущими повреждениями. В тяжелых случаях даже поражением всей поверхности эпителия. Чаще всего страдают работники металлургических заводов, предприятий фармацевтической и пищевой отраслей.Себорейный дерматит
Себорейный дерматит – заболевание, вызванное определенным грибком. Очень часто причинами его появления являются стрессовые состояния, гормональные нарушения и болезни нервной системы.Лечение дерматита
Лучшее лечение данных заболеваний – это профилактика, то есть предотвращение возникновения обострений. Не забывать посещать специалиста дерматолога, хотя бы раз в год и сдавать необходимые анализы. Вести здоровый образ жизни, правильно питаться, и не переутомляться. Если место работы подразумевает прямой контакт с токсическими и химическими веществами, важно не забывать правила безопасности, защищать кожу и дыхательные пути от их воздействия.Атопический дерматит — диагностика, симптомы и лечение в EMC
Атопический дерматит (или нейродермит) — одно из наиболее распространенных кожных заболеваний. Это воспалительное поражение кожи аллергической природы, которое вызывает множество различных факторов — аллергенов, поступающих в организм с пищей, контактным путем (при соприкосновении с кожей) или при вдыхании. Основные проявления — кожные высыпания, чаще всего в местах крупных складок, лица, шеи и главное – зуд. Начинаясь, как правило, в детском возрасте, заболевание принимает хронический характер и протекает с периодами обострений.
С момента открытия заболевание имело более ста обозначений, пока в 1923 году Coca и Cooke не предложили термин «atopia» (с греч. — странность, необычность) для определения состояния гиперчувствительности при поллинозе, астме, “атопической экземе”, которая позже в 1933 году была переименована Wize и Sulzberger в «атопический дерматит». С тех пор это название является общепринятым.
Атопический дерматит – мультифакторное воспалительное заболевание кожи. На его развитие влияют наследственность, нарушения в работе иммунной системы и неблагоприятная окружающая среда.
Причины возникновения заболевания
Первичное появление симптомов заболевания происходит под влиянием различных внешних и внутренних факторов, преимущественно у детей первых лет жизни. Атопический дерматит может рецидивировать, что часто приводит к психологическим проблемам в процессе становления личности и снижению качества жизни во взрослом возрасте.
Одна из главных причин развития атопического дерматита — генетическая предрасположенность. Доказано, что в развитии аллергических заболеваний могут участвовать более 20 генов.
Согласно исследованиям, атопический дерматит развивается у 80% детей, родители которых страдают этим заболеванием. Более 50% детей наследуют эту болезнь, если болен только один родитель. При этом, если атопический дерматит диагностирован у матери, риск повышается в 1,5 раза.
Стадии развития заболевания
Чаще всего атопический дерматит проявляется в детском возрасте и имеет различные стадии течения, симптомы могут различаться в зависимости от возраста.
Единой общепринятой классификации атопического дерматита не существует, но есть рабочая версия, согласно которой выделяются 4 стадии заболевания.
Начальная стадия. Как правило, развивается у детей с повышенной ранимостью кожи и слизистых, неустойчивостью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям и снижением сопротивляемости к различным инфекциям. Отличительные симптомы стадии: гиперемия, отечность и шелушение кожи на щеках. При своевременной и правильной терапии излечивается полностью. Симптомы не проходят самостоятельно, при неправильном и несвоевременном лечении возможно обострение симптомов или переход заболевания в более тяжелую стадию.
Стадия выраженных кожных изменений, или стадия прогрессирования. Практически всегда включает две фазы: острую и хроническую.
Стадия ремиссии. Исчезновение или значительное сокращение симптомов. Длительность стадии – от нескольких недель до 5-7 лет. В сложных случаях заболевание протекает без ремиссии и сохраняется всю жизнь.
Стадия клинического выздоровления. По данным клинической диагностики проявления заболевания отсутствуют в течение 3-7 лет и более.
Формы атопического дерматита
Для каждой формы характерно наличие зуда разной интенсивности.
Младенческая форма (с рождения до 2 лет). На коже появляются покраснения и маленькие пузырьки, из которых при нажатии выделяется кровянистая жидкость. Жидкость, высыхая, превращается в желтовато-коричневые корочки. Зуд усиливается по ночам. Вследствие расчесов появляются следы и трещины на коже. Симптомы чаще всего проявляются на лице, могут быть на руках и ногах (в локтевых и подколенных сгибах), ягодицах.
Детская форма (3-7 лет). На коже появляются краснота, отек, корочки, нарушается целостность кожных покровов, кожа становится толще, сильнее проявляется кожный рисунок. Образуются узелки, бляшки и эрозии. Трещины на ладонях, пальцах и стопах причиняют сильную боль.
Подростковая форма (8 лет и старше). На коже появляются красные бляшки с расплывчатыми краями, выраженная сухость кожи, множество зудящих трещин. Наиболее часто заболевание локализуется на сгибательных поверхностях рук и ног, запястьях, тыльной поверхности стоп и ладоней.
Распространенность атопического дерматита
Ограниченный. Заболевание проявляется только в области шеи, запястья, локтевых и подколенных сгибов, ладоней и тыльной стороны стоп. Остальная поверхность кожи остается без изменений. Зуд умеренный.
Распространенный. Заболевание занимает более 5% поверхности тела. Высыпания распространяются на конечности, грудь и спину. Остальные кожные покровы приобретают землистый оттенок. Зуд становится интенсивнее.
Диффузный. Поражается вся поверхность кожи. Зуд выраженный и интенсивный.
Тяжесть течения
Оценивается на основе интенсивности кожных высыпаний, распространенности процесса, размеров лимфатических узлов и др.
Легкое течение. Отличается легкой гиперемией, выделением жидкости (экссудацией), шелушением, единичными высыпаниями, слабым зудом. Обострения происходят 1-2 раза в год.
Течение средней тяжести. Усиливается выделение жидкости, появляются множественные очаги поражения. Зуд становится более интенсивным. Обострения происходят 3-4 раза в год.
Тяжелое течение. Появляются множественные обширные очаги поражения, глубокие трещины, эрозии. Зуд усиливается, становится непроходящим.
Симптоматика
Клинические проявления характеризуются эритематозными, экссудативными и лихенойдными высыпаниями, которые сопровождаются интенсивным зудом. Атопический дерматит часто связан с аномалиями барьерной функции кожи, сенсибилизацией к аллергенам и рецидивирующими кожными инфекциями. Дисбактериоз микробиоты кожи также может играть ключевую роль в развитии атопического дерматита. Научно доказано, что атопический дерматит является кожным симптомом системного расстройства и часто проявляется, как первый шаг в так называемом «атопическом марше», который вызывает бронхиальную астму, пищевую аллергию и аллергический ринит.
Основные симптомы атопического дерматита
- ихтиоз, ксероз, сухая кожа
- гиперлинеарность ладоней
- потемнение кожи глазниц
- признак Гертога (недостаток или отсутствие волос с наружной части бровей)
- складка Денье-Моргана (продольная складка нижнего века)
- стойкий белый дермографизм
- белый лишай, волосяной лишай
- фолликулярный кератоз
- складки на передней поверхности шеи
Дополнительные симптомы:
- бледность лица
- низкая граница роста волос
- замедленная реакция на ацетилхолин
- линейные борозды на кончиках пальцев
- кератоконус или катаракта
Как диагностировать атопический дерматит?
Диагностика атопического дерматита начинается с обязательного посещения врача дерматолога-аллерголога. В расширенную аллергодиагностику входят лабораторные анализы крови на аллергены, диагностика пищевой непереносимости, молекулярная диагностика, а также прик-тесты.
Молекулярная диагностика — самый современный метод, позволяющий максимально точно и быстро выявить причинно-значимые факторы заболевания даже в самых сложных случаях, когда остальные виды анализов оказываются неинформативными.
Основные критерии диагностики:
- Зуд кожи
- Высыпания на коже: у детей до 2 лет – на лице и на сгибах локтей и коленей, у детей старшего возраста и взрослых – утолщение кожи, усиление рисунка, пигментация и расчёсы в области сгибов конечностей
- Хроническое течение с возможностью рецидивов
- Наличие атопических заболеваний в семейном анамнезе
- Заболевание впервые появилось в возрасте до 2 лет
Дополнительные показатели:
- Сезонность обострений (прогрессирование осенью и зимой, регрессирование летом)
- Обострение заболевания при наличии провоцирующих факторов (аллергены, пищевые продукты, стресс и т.д.)
- Повышение общего и специфических IgE в крови
- Повышение уровня эозинофилов (подвид гранулоцитарных лейкоцитов) в крови
- Гиперлинеарность ладоней (повышенное количество складок) и подошв
- Фолликулярный гиперкератоз («гусиная кожа») на плечах, предплечьях, локтях
- Появление зуда при повышенном потоотделении
- Сухость кожи (ксероз)
- Белый дермографизм
- Склонность к кожным инфекциям
- Локализация патологического процесса на кистях и стопах
- Экзема сосков
- Рецидивирующие конъюнктивиты
- Гиперпигментация кожи в области вокруг глаз
- Складки на передней поверхности шеи
- Симптом Дэнье-Моргана
- Хейлит (воспаление красной каймы и слизистой оболочки губ)
Для установления диагноза необходимо сочетание 3 основных и не менее 3 дополнительных критериев.
Диагностика эффективности терапии
Оценка степени тяжести
- EASI: индекс площади и тяжести экземы (для врача). Оценка распространенности в 4 отдельных областях (голова и шея, туловище, верхние конечности, нижние конечности).
- POEM: опросник выраженности экземы (для пациентов). Пациент сам оценивает выраженность и интенсивность симптомов за последние 7 дней, отвечая на вопросы анкеты.
Оценка качества жизни пациента
- Дерматологический индекс качества жизни (DLQI). Пациент оценивает влияние заболевания на выраженность симптомов, ощущений, повседневную активность, досуг, трудовую/учебную производительность, личные взаимоотношения и лечение в течение короткого промежутка времени (1 неделя)
- Опросник WPAI:SHP. Оценка влияния атопического дерматита на продуктивность в течение последних 7 дней. Как течение заболевания сказывалось на возможности работать и выполнять ежедневные активности.
Осложнения болезни
Атопический дерматит часто осложняется развитием вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной). Самое частое инфекционное осложнение – появление вторичной бактериальной инфекции в виде стрепто- и/или стафилодермии. Пиококковые (гнойные) осложнения проявляются в виде различных форм гнойного поражения кожи: остиофолликулитов, фолликулитов, вульгарного или стрептококкового импетиго, фурункулов.
Различная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто усложняет течение атопического дерматита, негативно влияет на результативность лечения. Наличие грибковой инфекции может изменить симптоматику атопического дерматита: возникают очаги с четкими фестончатыми и приподнятыми краями, часто рецидивирует хейлит, возможны поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.
Пациенты с атопическим дерматитом чаще страдают вирусной инфекцией (вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека). Герпетическая инфекция может провоцировать развитие редкого и тяжелого осложнения – герпетической экземы Капоши. При экземе Капоши появляются распространенные высыпания, сильный зуд, повышается температура, быстро присоединяется гнойная инфекция. В ряде случаев поражается центральная нервная система, глаза, развивается сепсис.
Увеличение лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях может быть связано с обострением атопического дерматита. Данное состояние проходит самостоятельно, либо после адекватно проведенного лечения.
Офтальмологические осложнения атопического дерматита — рецидивирующие конъюнктивиты, сопровождающиеся зудом. Хронический конъюнктивит может прогрессировать в эктропион (выворот века) и вызывать слезотечение.
Способы лечения
Эффективное лечение атопического дерматита невозможно без системного подхода, который включает в себя:
- Элиминационные мероприятия: предотвращение контакта с раздражителями, в том числе в продуктах питания, и бытовыми аллергенами.
- Вне зависимости от тяжести течения заболевания при необходимости лечение дополняют антигистаминными препаратами, антибактериальными, противовирусными и антимикотическими средствами.
- Смягчающие и увлажняющие средства для восстановления нарушенной барьерной функции кожи. В настоящее время известно, что добавление смягчающего средства с преобладанием церамидов к стандартной терапии приводит как к клиническому улучшению, так и к уменьшению потери воды через кожу и улучшению целостности рогового слоя. Данные средства рекомендуется использовать в качестве поддерживающей терапии в период ремиссии.
- Топические глюкокортикостероиды являются основой противовоспалительного лечения, показывая высокую эффективность в борьбе с острым и хроническим воспалением кожи при ограниченных поражениях. Из-за опасений по поводу возможных побочных эффектов, связанных с постоянным применением, данные препараты не используются для поддерживающей терапии.
- Ингибиторы кальциневрина абсолютно безопасны при поражении кожи лица и век. Несколько исследований крема пимекролимус выявили, что применение препарата на самых ранних стадиях заболевания приводит к значительному уменьшению потребности в «спасательной» терапии глюкокортикостероидами.
- При среднетяжелом течении актуально использование фототерапии. Она воздействует на воспалительные клетки (нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги, клетки Лангерганса) и изменяет выработку цитокинов, также обладает стойким антибактериальным эффектом. Более того, фототерапия лучами УФ-спектра способна оказывать нормализующее влияние на иммунный статус.
- При тяжелом течении атопического дерматита кроме топических средств лечение включает в себя использование системных глюкокортикостеройдов короткими курсами и циклоспорина. В 55% случаев положительный эффект наступает после 6-8 недель использования. Непрерывная терапия не рекомендована более 1-2 лет, потому что циклоспорин обладает потенциальной токсичностью.
- Биологическая терапия в лечении атопического дерматита.
Дупилумаб — первое в мире средство от атопического дерматита на основе моноклональных антител. Это класс препаратов, которые обладают высокой селективностью в отношении ключевых компонентов патологического процесса. Антитела обладают способностью точно связываться с антигеном благодаря специальным антигенсвязывающим участкам, имеющим к нему высокую специфичность. Для лекарств на основе антител это определяет их селективность в отношении конкретной мишени. Новые лекарства действуют там, где предыдущие препараты бессильны. По этой причине они могут быть эффективнее или использоваться в случаях, когда болезнь оказалась резистентной к традиционным препаратам.
Также недавно было выявлено, что омализумаб является наиболее эффективным препаратом в лечении аллергической астмы и аллергического ринита. Таким образом, он может потенциально нейтрализовать действие иммуноглобулина при атопическом дерматите.
Профилактика атопического дерматита
При атопическом дерматите кожный зуд могут спровоцировать даже вполне безобидные факторы, например, одежда и влага. Именно поэтому рекомендуется носить натуральные ткани и избегать интенсивных физических нагрузок. Стиральные порошки, даже в небольших количествах остающиеся на белье и одежде, могут раздражать кожу, поэтому рекомендуется использовать гипоаллергенные стиральные порошки на основе мыла, добавляя повторный цикл полоскания белья. Следует также исключить средства, содержащие отдушки и консерванты, а новые косметические продукты перед употреблением пробовать на небольшом участке кожи.
Необходимо очищать и увлажнять кожу, т.к. при атопическом дерматите из-за нарушений в липидном обмене кожи повышается ее сухость. Нарушение защитной функции может стать причиной развития вторичных бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Именно поэтому кожа при атопическом дерматите требует особого ухода: очищающие средства для душа («мыло без мыла»), а также масла для ванн; после мытья не растирая кожу необходимо сразу нанести увлажняющее средство. Увлажняющие кремы и бальзамы можно наносить несколько раз в день.
Первичная профилактика
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития атопического дерматита и должна проводиться еще во время беременности. Известно, что заболевание передается по наследству, и если оно есть у обоих родителей, вероятность заболеть у будущего ребенка 60 – 80%.
Рекомендуется исключить из рациона беременной высокоаллергенные продукты, такие, как шоколад, цитрусовые, мед, орехи и др. С другой стороны, питание должно быть разнообразным, нужно избегать одностороннего углеводного питания. Важно своевременное лечение гестозов, которые значительно повышают проницаемость барьера «плацента-плод» и способствуют аллергизации. Рекомендуется ограничить медикаментозную нагрузку, так как многие лекарственные средства могут вызывать аллергию. Исключение перегрузок на работе и профессиональной вредности во время беременности.
Не менее важна профилактика после рождения ребенка, где очень важную роль играет грудное вскармливание, так как грудное молоко максимально адаптировано под потребности новорожденного и не содержит чужеродных белков, на которые может возникать аллергия.
Ребенку с предрасположенностью к атопическому дерматиту медикаментозное лечение должно назначаться только по четко обоснованным показаниям, так как лекарства могут выступать в роли аллергенов, стимулирующих выброс иммуноглобулина.
Вторичная профилактика
Проводится, когда у ребенка диагностирован атопический дерматит и предназначена для снижения количества обострений и улучшения качества жизни.
Обострения атопического дерматита могут вызывать:
- клещи домашней пыли;
- плесень, образующаяся на земле домашних растений и в сырых помещениях;
- компоненты косметических или моющих средств;
- шерсть животных и др.
В этом случае помогут регулярная влажная уборка (в том числе – с использованием моющих пылесосов), частая смена постельного белья, обработка стен с кафельным покрытием противогрибковыми растворами, использование одежды из натуральных тканей (кроме шерсти).
Записаться на прием к дерматологу ЕМС можно по телефону: +7 (495) 933 66 55.
Атопический дерматит: возможно ли лечение без гормонов? | Советы | ЗДОРОВЬЕ
Атопический дерматит — заболевание кожи, выражающееся в повышенной и постоянно прогрессирующей ее чувствительности к аллергенам. Чаще всего он проявляется в виде скопления мелких пузырьков, сильно зудящих прыщиков и покраснений, со временем сверху образуется сухая корочка, кожа в целом становится суше.
Причин возникновения заболевания великое множество — от питания до генетической предрасположенности. Важно понимать, что подобное состояние кожи требует, как минимум, консультации врача и комплексного лечения, частью которого обычно и становятся гормоны. Но что делать, если к остаточным очагам дерматита добавились акне и покраснения от применения гормональных средств? А если атопический дерматит диагностирован у двухмесячного ребенка?
Не лечит, а калечит
Какая косметика только усугубляет проявления дерматита? На этот вопрос стоит ответить, изучив теорию. Суть в том, что липидный (жировой) слой у атопичной кожи практически отсутствует, нарушен синтез коллагена и гиалуроновой кислоты. Как следствие — кожа экстремально обезвожена, чешется, на поверхности образуются корки и трещины. Недостаток влаги со временем приводит к преждевременному старению. Чтобы помочь коже удерживать воду, необходимо добавить в уход масла. Проблема в том, что большинство косметических средств используют минеральные масла, вазелин и силиконы. Это отходы нефтепромышленности, и первое время они действительно дают заметный эффект. Проблема в том, что минеральные масла всего лишь образуют на коже воздухо- и влагонепроницаемую пленку, не лечит и не восстанавливает гидро-липидный слой, потому, как только вы перестанете пользоваться такими средствами, весь эффект пропадет.Вторая проблема атопичной кожи — сильнейшая склонность к аллергиям. Клетки кожи, в норме помогающие эпидермису бороться с загрязнениями, провоцируют неадекватную иммунную реакцию (воспаления) на большинство косметических добавок и заодно разрушают остатки коллагена. Коллаген отвечает за упругость кожи (в молодом возрасте его больше), потому больные атопическим дерматитам часто прибегают к омолаживающему уходу. Но большинство современных омолаживающих и подтягивающих средств основаны на действии пептидов (белков). В здоровой коже пептиды усиливают выработку ее собственного коллагена, но при атопическом дерматите организм реагирует на попадание чужеродных белков сильнейшей аллергией. Консерванты, отдушки и красители, встречающиеся в большинстве косметических и даже лечебных средств, сами по себе являются сильнейшими аллергенами — что уж говорить о пораженной дерматитом коже.
Консерванты, отдушки и красители, встречающиеся в большинстве косметических и даже лечебных средств, сами по себе являются сильнейшими аллергенами — что уж говорить о пораженной дерматитом коже. Фото: Shutterstock.comКосметика VS атопический дерматит
Без масел качественно увлажнить кожу при дерматите будет сложно. Минеральные масла и силиконы дают лишь кратковременный эффект, потому в составе должны быть только натуральные масла — ши, жожоба, макадамии и подобные. Об их пользе говорилось в материале под заголовком «Разбираем на молекулы. Детская косметика: что в ней вредно, а что полезно?».
Хорошим плюсом крема будет наличие фитогормонов: сальные железы смогут вырабатывать необходимый серум. Положительно скажутся на состоянии кожи и ненасыщенные жирные кислоты — ищите в составе Омега3 или Омега6.
Успокаивающие экстракты растений снимут раздражение и успокоят зуд.
Получается, чем натуральней состав крема, тем выше его эффективность в борьбе с атопическим дерматитом. Изготовители органической косметики хорошо знают об этом — потому даже ингредиенты для своих средств они выращивают только в экологически чистых районах. Никакого вредного производства и отходов вблизи, никаких пестицидов и ГМО, даже переработка сырья чаще всего осуществляется вручную. Действительно органическая косметика отлично обходится без отходов нефтехимии, синтетических консервантов и отдушек, так что подходит даже младенцам.Подтвердить органически чистое происхождение косметического бренда могут специальные сертификаты и место продажи: магазины, специализирующиеся на органической косметике, тщательно следят за составом и качеством продукции.
В составе не должно быть:
- Минеральных масел – образуют пленку, не дают коже восстановить собственный липидный слой;
- Силиконов, вазелина — иссушают кожу;
- Пептидов – разрушают коллаген;
- Ароматизаторов, консервантов и красителей – сильно аллергенны сами по себе.
Должны быть:
- Растительные масла – удерживают влагу;
- Фитогормоны – помогают нормализовать работу сальных желез;
- Ненасыщенные жирные кислоты – помогут коже вырабатывать коллаген, гиалуроновую кислоты;
- Успокаивающие экстракты растений – снимут зуд и красноту.
Атопический дерматит — диагностика и лечение в СПб, цена
Атопический дерматит (атопическая экзема, экзема, нейродермит) — хроническое воспалительное заболевание кожи, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с определенной возрастной динамикой и характеризующееся зудящими экзематозными и лихеноидными высыпаниями, повышенным уровнем сывороточного IgE и гиперчувствительностью к аллергенным и неаллергенным стимулам.
Для атопического дерматита характерна стадийность. Заболевание начинается обычно в раннем детском возрасте (у 45% детей начало атопического дерматита приходится на первые 6 месяцев жизни), может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте: у половины пациентов заболевание проходит к 15 годам, у остальных — может наблюдаться на протяжении всей жизни.
Для пациентов с атопическим дерматитом характерна наследственная предрасположенность к атопическим заболеваниям. Атопический дерматит часто сочетается с атопической астмой, аллергическим ринитом и пищевой аллергией. Начало атопического дерматита в детском возрасте может явиться первым признаком «атопического марша» и значимым фактором развития астмы.
Причины атопического дерматита
На развитие атопического дерматита могут оказывать сочетанное воздействие нескольких факторов:
- генетическая предрасположенность,
- инфекция: кожа пациентов с атопическим дерматитом часто колонизирована Staphylococcus aureus, который в настоящее время рассматривается как суперантиген в развитии дерматита,
- гигиена,
- климат,
- пищевые аллергены,
- аэроаллергены: роль аэроаллергенов и клещей домашней пыли предполагается, но для её подтверждения необходимы дальнейшие исследования,
- отмечено усиление зуда и расчесывания кожи у пациентов, испытывающих хронический стресс.
Диагностика атопического дерматита основывается, преимущественно, на клинических данных.
Основные диагностические критерии атопического дерматита:
- зуд кожи,
- типичное расположение высыпаний: дети первых лет жизни – покраснение, высыпания в виде пузырьков и папул с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, утолщение кожи симметричных участков сгибательных поверхностей,
- начало болезни в раннем возрасте,
- хроническое рецидивирующее течение,
- наследственная отягощенность по аллергии и атопии (астма, аллергический ринит, атопический дерматит ).
Дополнительные диагностические критерии атопического дерматита (неспецифические):
- реакции немедленного типа при тестировании с аллергенами,
- адонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические ладони»),
- стойкий белый дермографизм (реакция кожи),
- сухость кожи (ксероз),
- экзема сосков,
- рецидивирующий конъюнктивит,
- кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре),
- окологлазная гиперпигментация.
Лечение атопического дерматита
Основной задачей успешного лечения является определение и удаление возможных причинных факторов, специфичных для каждого пациента.
Наружная терапия — обязательная и важная часть комплексного лечения АтД. Ее целью является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей. Она должна проводиться с учетом патологических изменений кожи в зависимости от стадии течения заболевания (острая или хроническая).
При появлении сухости кожи и лихенификации необходимо использование увлажняющих кремов или лосьонов с обязательным отсутствием в них веществ, к которым может быть сенсибилизирован пациент. Эти средства также могут снизить потребность в применении топических ГКС (МГК).
Местные (топические) ГКС (МГК) – средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита, а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания.
Системное лечение атопического дерматита у взрослых: обзор
Мы провели поиск англоязычной литературы о системных методах лечения взрослых пациентов с БА в следующих базах данных до 10 октября 2016 года: PubMed, Embase, Кокрановская библиотека, Google Scholar, EBSCO и Scopus. Были использованы следующие ключевые слова: «атопический дерматит у взрослых», «атопическая экзема у взрослых», «системное лечение», «системная терапия», «атопический дерматит», «взросление», «взрослые», «фототерапия», «кортикостероиды», «Циклоспорин», «метотрексат», «азатиоприн», «микофеноловая кислота», «микофенолятмофетил», «алитретиноин», «апремиласт», «ритуксимаб», «биопрепараты», «устекинумаб», «омализумаб» и «дупилумаб».Все опубликованные статьи (клинический случай, серии случаев, проспективные и ретроспективные исследования, клинические испытания, обзоры, руководства и консенсус) были проанализированы, чтобы предоставить полный обзор системной терапии взрослых пациентов с БА, а также предоставить подробные данные о новых целевых методах лечения. , которые представляют собой захватывающую перспективу для лечения тяжелых форм AD у взрослых. Эта статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает каких-либо новых исследований на людях или животных, выполненных кем-либо из авторов.
Ведение взрослых с БА: системная терапия
Когда местные методы лечения неэффективны, требуются системные методы лечения. Ведение взрослых с БА является сложной задачей и должно включать программу терапевтического образования. Системное лечение рекомендуется при тяжелых, хронических и резистентных формах БА после тщательной оценки в справочном центре [4, 5]. В 2008 году исследование, в котором анализировалась репрезентативная выборка из 11 555 пациентов (60% взрослых) с БА, включенных в административную базу данных по здравоохранению на уровне населения, подтвердило недостаточный уход и медикаментозное лечение БА в рутинной практике [10].Более того, литература постоянно пополняется исследованиями, показывающими БА у взрослых как возможное системное заболевание, связанное с метаболическими и сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями, которые еще больше осложняют лечение этих пациентов системными препаратами (например, алитретиноин следует осторожно назначать пациентам с дислипидемией, циклоспорин следует применять с осторожностью. с осторожностью применять у пациентов с артериальной гипертензией и т. д.) [11,12,13,14,15]. Системная противовоспалительная терапия подходит для пациентов с тяжелой формой БА; около 10% взрослых пациентов получают системную противовоспалительную терапию в какой-то момент в течение болезни, в то время как у детей она применяется редко [16].Длительное лечение пероральной иммуносупрессивной терапией обычно назначают, когда местное лечение средне- и сильнодействующими кортикостероидами и / или ингибиторами кальциневрина не дает результата. Циклоспорин является наиболее широко используемым средством, которое дает отличный эффект в качестве краткосрочного лечения, а также в качестве поддерживающей терапии как у взрослых, так и у детей [17]. Кроме того, другие иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, микофенолятмофетил и метотрексат, могут быть полезны для лечения рецидивирующих и тяжелых форм БА [17, 18].Однако обычно важно сочетать эти иммуносупрессивные методы лечения с местной терапией, чтобы лучше контролировать бремя болезни [19]. Ультрафиолетовая (УФ) терапия — еще одно альтернативное лечение, которое следует учитывать, когда местные методы лечения не работают. Сообщается, что узкополосное УФ-В-излучение и средние дозы УФ-А1 эффективны при БА, в частности, для пациентов с БА, резистентных к местным кортикостероидам, или пациентов, испытывающих побочные эффекты из-за системного лечения [20]. Однако данные об эффективности системного лечения и долгосрочной безопасности при БА у взрослых ограничены, и необходимы дальнейшие исследования для стандартизации и регулирования их использования в разных странах [1, 4, 21, 22, 23, 24].
Фототерапия
Искусственное УФ-излучение часто используется в качестве лечения второй линии при умеренной и тяжелой АД у взрослых [24, 25]. За счет уменьшения количества эпидермальных нервных волокон и экспрессии молекул, направляющих аксоны, он также считается хорошим терапевтическим подходом для лечения зуда, связанного с БА, избавляя пациентов от этого угнетающего симптома [26, 27]. Более того, УФ-облучение также способно модулировать иммунный ответ пациентов с БА посредством активации FoxP3-позитивных регуляторных Т-клеток, количество которых напрямую коррелирует со степенью улучшения оценки тяжести БА [28].Существуют различные источники искусственного света против AD: широкополосный UVB (290–320 нм), узкополосный (NB) UVB (311–313 нм), эксимерный лазер (308 нм), UVA-1 (340–400 нм), псоралены. и UVA (PUVA) и комбинированный UVA / UVB (280–400 нм). Их эффективность связана со способностью подавлять синтез ДНК и пролиферацию кератиноцитов, подавление антигенпрезентирующей функции клеток Лангерганса, индукцию апоптоза Т-лимфоцитов и продукцию противовоспалительных медиаторов [29]. Полный обзор опубликованной литературы по этой теме, включая в общей сложности 428 исследований, касающихся эффективности и безопасности фототерапии [30], а также актуальный обзор 19 рандомизированных контролируемых испытаний (включая 905 участников) [31 ] подтвердили, что фототерапия средними дозами UVA1 и NB-UVB являются наиболее эффективными и безопасными методами лечения AD у взрослых, что также наблюдалось в различных рандомизированных контролируемых испытаниях и других исследованиях [24, 32,33,34,35,36,37].Как правило, фототерапия не показана в острой стадии БА (за исключением УФА1, который также эффективен при лечении обострений БА) [38,39,40], но больше подходит для лечения хронических, зудящих, лихенифицированных форм [24, 35], и не должны назначаться пациентам, у которых наблюдается обострение дерматоза во время пребывания на солнце, как в случае других распространенных хронических воспалительных заболеваний, таких как псориаз [41]. В целом, NB-UVB показан при хронических и умеренных формах AD и в настоящее время предпочтительнее широкополосного УФ-излучения, поскольку он менее эритемогенный; недавнее исследование показало, что комбинация с УФА не показала каких-либо дополнительных преимуществ [42].С другой стороны, средняя доза UVA1 похожа на NB-UVB с точки зрения эффективности, как показано в различных исследованиях [43, 44]. Таким образом, фототерапия может использоваться как краткосрочное, так и долгосрочное лечение с переменным графиком, включая как минимум трижды еженедельный доступ [45]. Тем не менее, это считается безопасным и хорошо переносимым терапевтическим подходом, он ограничен неудобствами и возможными побочными эффектами, включая ограниченный доступ к стационарному лечению, трудности с соблюдением режима трижды в неделю, эритему, фотоповреждения, актинический кератоз, образование пузырей и реактивация вируса герпеса.С другой стороны, не исключены долгосрочные побочные эффекты, такие как преждевременное фотостарение и канцерогенез [35, 37]. Безопасное использование NB-UVB и средних доз UVA1 было хорошо задокументировано, и оно было названо наиболее часто используемой длиной волны и методом световой терапии при БА [30, 31, 34, 45]. УФ также можно сочетать с предварительным (пероральным или местным) введением фотосенсибилизирующих препаратов, таких как псоралены (фотохимиотерапия). Псоралены используются с UVA (PUVA). Как правило, фотохимиотерапия не считается первым методом фототерапии, особенно для пероральной ПУВА, которая может иметь несколько побочных эффектов, включая тошноту, головную боль, усталость, жжение кожи, зуд и нерегулярную пигментацию кожи, а также более высокий риск рака кожи, поэтому что соотношение риск / польза от этого лечения должно быть тщательно взвешено [24, 31, 45].Более того, следует также отметить, что большинство пациентов предпочитают фототерапию NB-UVB или UVA1, поскольку они легче выполняются и не требуют одновременного введения фотосенсибилизатора. Однако исследования фотохимиотерапии, применяемой у взрослых пациентов с БА, менее многочисленны в отношении NB-UVB или UVA1. В перекрестном исследовании 23 пациентов Tzaneva et al. сообщили, что 5-метоксипсорален (MOP) PUVA был значительно лучше, чем UVA1 средней дозы для снижения SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) и продолжительности ремиссии [46], в то время как Uetsu et al.сообщили о большой группе из 113 японских субъектов (средний возраст 27,5 года) с тяжелой формой БА, у которых 8-метоксипсорален (8-MOP) PUVA привел к снижению на 51% и 80% баллов тяжести БА через 4 и 8 недель лечения. соответственно, без серьезных побочных эффектов [47]. Кроме того, исследование 12 взрослых пациентов с БА показало сопоставимую эффективность между 8-MOP ваннами PUVA и NB-UVB при применении в пороговых эритемогенных дозах [48]. Де Корт и др. Также сообщили об эффективности 8-MOP ванны PUVA, предполагающей, что она может представлять собой самое долгожданное дополнение к существующим методам лечения обширной атопической экземы также из-за отсутствия системных побочных эффектов по сравнению с пероральной PUVA [ 49].Однако, несмотря на эти данные, фотохимиотерапия по-прежнему остается менее часто используемым и исследуемым методом лечения БА у взрослых в отношении NB-UVB и UVA1.
В заключение, фототерапия может использоваться как краткосрочное, так и / или долгосрочное лечение. Местные стероиды и смягчающие средства могут быть связаны с фототерапией для уменьшения обострений, тогда как ингибиторов кальциневрина можно избежать, чтобы ограничить риск канцерогенеза [45]. Нет никаких руководств или исследований по комбинированному лечению фототерапией и системными препаратами для взрослых AD.Как правило, комбинированная терапия циклоспорином с УФ-терапией не показана, поскольку может увеличиваться частота кожных злокачественных новообразований [24]. Хотя доказательства, подтверждающие эффективность и переносимость фототерапии, хорошо известны, долгосрочные данные и количественная оценка возможного риска канцерогенеза у взрослых пациентов с БА по-прежнему ограничены.
Небиологические системные препараты
Тяжелые и устойчивые формы БА у взрослых пациентов требуют системного иммуносупрессивного лечения.Небиологические системные препараты, используемые для лечения AD у взрослых, включают кортикостероиды, циклоспорин, азатиоприн, микофенолятмофетил и метотрексат, которые оказывают свое иммунодепрессивное действие за счет уменьшения количества воспалительных клеток заболевания и экспрессии провоспалительных цитокинов [50]. Все эти препараты используются не по назначению, за исключением циклоспорина, который лицензирован и одобрен для краткосрочного лечения тяжелой рефрактерной АД во многих европейских странах [24]. Рекомендации по применению этих иммунодепрессантов основаны на рандомизированных клинических испытаниях, опубликованных в поддержку повседневной практики ведения взрослых пациентов с БА [24, 51].В 2014 году Garritzen et al. опубликовали обзор медицинских карт, в котором дается полный обзор системных иммунодепрессантов и оценивается их эффективность и безопасность в течение 10-летнего лечения у 334 взрослых пациентов с БА (средний возраст 36,89 года) [1]. В течение этого периода большинству пациентов (80%) вводили циклоспорин, затем микофенолят мофетил или микофенолят с энтеросолюбильным покрытием (31%), азатиоприн (14%), метотрексат (11%), системные глюкокортикостероиды (7%) и системный такролимус (5%).Таким образом, циклоспорин является препаратом первого выбора для лечения БА у взрослых пероральными иммунодепрессантами; однако побочные эффекты были частыми причинами отмены препарата [1]. Кроме того, было проведено одноцентровое ретроспективное исследование с участием 129 взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени тяжести для сравнения долгосрочной эффективности и безопасности системных препаратов в течение 14-летнего периода [18]. Системная терапия была назначена 54 из 129 (41,9%) взрослых пациентов с БА. Циклоспорин был наиболее часто назначаемым препаратом ( n = 43,79.6%), затем метотрексат ( n = 28, 51,8%) и азатиоприн ( n = 17, 31,5%), тогда как семи пациентам (13%) назначали комбинированную терапию метотрексатом и азатиоприном. Средняя продолжительность лечения метотрексатом, азатиоприном, циклокпорином и комбинацией метотрексата и азатиоприна составила 35,7, 21,1, 42,5 и 19,1 месяца соответственно [18]. Обзор системных методов лечения AD у взрослых представлен в таблице 1.
Таблица 1 Обзор системных методов лечения взрослых пациентовПероральные кортикостероиды
Системные кортикостероиды быстро эффективны в качестве краткосрочной терапии (от 3 дней до 3 недель) для прерывания обострений у пациентов с тяжелой формой БА, но их использование для длительного лечения не рекомендуется из-за возможных многочисленных побочные эффекты [24, 50, 52].Кортикостероиды влияют на транскрипцию нескольких медиаторов, участвующих в патогенезе БА, включая цитокины, хемохины и молекулы адгезии, связываясь с регуляторными элементами многих генов через их рецепторы, что приводит к ингибированию пролиферации клеток, сужению сосудов и разрешению воспаления [50]. Хотя обширный опыт клинического использования многими экспертами указывает на эффективность системных кортикостероидов при БА, контролируемых клинических испытаний как у детей, так и у взрослых недостаточно.Данные, полученные в ходе исследования 21 взрослого пациента с тяжелой экземой, показали, что лечение преднизолоном перорально (0,5–0,8 мг / кг в день) в течение 2 недель не могло вызвать стойкую ремиссию БА, даже когда оно было связано с местными стероидами [53] . Более того, хотя авторы также продемонстрировали такую же эффективность терапии системными глюкокортикостероидами, как и циклоспорин, анализируя 21 и 17 пациентов с БА, соответственно, они пришли к выводу, что, несмотря на частое использование преднизолона в повседневной практике, не рекомендуется вызывать стойкую ремиссию экземы [53]. ].Хотя пероральные кортикостероиды улучшают клинические симптомы БА, их приема, как правило, следует избегать из-за их хорошо известных потенциальных побочных эффектов. К ним относятся диабет, гипертония, язва желудка, остеопороз, глаукома и синдром Кушинга. Более того, после лечения пероральным преднизолоном сообщалось об увеличении продукции иммуноглобулина E (IgE) В-клетками у пациентов с БА, что потенциально поддерживает патогенез внешних форм БА [53,54,55]. Более того, доза преднизолона перорально во время краткосрочного лечения БА должна быть точно снижена, чтобы избежать развития серьезных рецидивов и рецидива болезни [53].Действительно, рикошетная вспышка часто наблюдается после резкого прекращения приема системных кортикостероидов [21, 24, 56]. Таким образом, системные стероиды имеют в основном неблагоприятное соотношение риск / польза для лечения AD у взрослых. Не рекомендуется длительное использование у взрослых AD; только краткосрочное (до 1 недели) лечение может быть вариантом лечения острого обострения в исключительных и тяжелых случаях БА.
Циклоспорин
Циклоспорин — препарат первого выбора для системного лечения пациентов с БА средней и тяжелой степени, которые не реагируют на местную терапию и пероральные антигистаминные препараты [57].Это иммуномодулирующий препарат, подавляющий интерлейкин (ИЛ) -2 и функцию Т-лимфоцитов. Дозировка обычно начинается с 2,5 мг / кг / день и увеличивается на 0,5–1 мг / кг / день с интервалами в 2-4 недели до 5 мг / кг / день. По сравнению с этой схемой лечения более быстрая индукция может быть достигнута, если начать лечение с высокой дозы относительно массы тела (5 мг / кг / день) и снижать дозу на 0,5–1,0 мг / кг / день каждые 2 недели до достижения клинические преимущества [58]. На основании результатов рандомизированных контролируемых исследований на взрослых пациентах циклоспорин был одобрен для краткосрочного лечения взрослых с тяжелой формой БА.Однако, несмотря на то, что его также можно использовать в качестве непрерывной терапии, рекомендуется максимальная продолжительность 1-2 года, чтобы избежать побочных эффектов [57]. Наиболее частые и важные побочные эффекты включают нефротоксичность, гипертонию, тремор, головные боли, парестезию, тошноту, диарею, миалгии, электролитный дисбаланс, гиперлипидемию, гипертрихоз и гиперплазию десен [21]. До и после приема циклоспорина требуется подробный мониторинг пациента, особенно почечного статуса. Артериальное давление следует часто измерять, а лабораторные анализы следует проводить каждые 3 месяца во время длительного лечения [59].Сообщалось о редких случаях кожной Т-клеточной лимфомы, неходжкинской лимфомы и лимфоматоидного папулеза у взрослых пациентов с БА, получающих циклоспорин [60, 61, 62]. В двойном слепом контролируемом перекрестном исследовании с участием 33 взрослых пациентов с БА, получавших плацебо, затем циклоспорин (5 мг / кг / день) или циклоспорин, а затем плацебо в течение 8 недель, оценивалась эффективность и безопасность циклоспорина для краткосрочного лечения [63 ]. В 2006 году Schmitt et al. в метаанализе 15 контролируемых и неконтролируемых исследований, включающих 602 пациента с БА, была оценена относительная эффективность 55% [95% доверительный интервал (ДИ) 48–62%] в течение 6–8 недель терапии циклоспорином [59].В нескольких сообщениях показано использование циклоспорина у взрослых пациентов с тяжелой формой БА либо в виде монотерапии, либо в комбинации с антигистаминными препаратами [64] или местными кортикостероидами [65]. В недавнем проспективном рандомизированном 6-месячном исследовании с участием 60 взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени было показано, что местное лечение в сочетании с циклоспорином способно сократить как продолжительность, так и кумулятивную дозу циклоспорина, достигая лучших клинических результатов и более продолжительных. ремиссия заболевания [59]. Кроме того, был проведен подробный анализ выживаемости лекарств для лечения циклоспорином в долгосрочной ежедневной практической когорте из 356 взрослых пациентов с АД с умеренной и тяжелой формой АД.Средняя продолжительность лечения циклоспорином составила 356 дней. Использовались два разных режима дозирования: стартовая доза от средней до высокой (> 3,5–5,0 мг / кг / день) или низкая начальная доза (<3,5 мг / кг / день). Общая выживаемость препаратов составила 34, 18, 12 и 4% через 1, 2, 3 и 6 лет соответственно. Более того, 26,4% пациентов прекратили терапию из-за контролируемой БА, 22,2% из-за нежелательных явлений, 16,3% из-за неэффективности и 6,2% из-за нежелательных явлений плюс неэффективность. Кроме того, это исследование также продемонстрировало, что пожилой возраст и мужской пол были связаны со снижением выживаемости при приеме лекарств, в то время как пациенты, не принимавшие пероральные иммунодепрессанты и получавшие стартовую дозу циклоспорина> 3.5–5,0 мг / кг / день увеличивали выживаемость препарата, связанного с неэффективностью, что означало, что прекращение приема из-за неэффективности было уменьшено для пациентов, которые получали стартовую дозу от средней до высокой [66]. Циклоспорин остается единственным одобренным препаратом для системного лечения БА у взрослых во многих странах, обычно считаясь препаратом первой линии для пациентов, нуждающихся в иммуносупрессивном лечении [24].
Азатиоприн
Азатиоприн — ингибитор синтеза пуринов, который снижает пролиферацию лейкоцитов.Он используется не по назначению для лечения тяжелой болезни Альцгеймера у взрослых, особенно в Великобритании и США [50]. Два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (с участием 37 и 63 человек соответственно) [67, 68] и одно слепое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению азатиоприна с метотрексатом ( n = 42) [69] показали, что азатиоприн превосходил плацебо со значительным клиническим улучшением тяжести заболевания (26% и 37% по шкале клинических исходов через 3 месяца) и имел клиническую эффективность, равную эффективности метотрексата с ожидаемым средним снижением активности заболевания примерно на 40%. %.С тех пор несколько неконтролируемых исследований, проведенных как у взрослых, так и у детей, продемонстрировали аналогичные результаты [70, 71]. В частности, эффективность азатиоприна проверялась в ретроспективном неконтролируемом исследовании с участием 48 детей и подростков в возрасте 6–16 лет с диагнозом тяжелой формы БА [72]. Все пациенты начали с дозы 2 мг / кг дважды в день, а у 14 пациентов доза была увеличена до 3 мг / кг дважды в день из-за недостаточного клинического ответа. Среднее время для достижения клинического ответа составило 4 недели.Ни у одного из пациентов не было симптомов миелотоксии. После 3 месяцев терапии 28 пациентов (58,3%) показали отличные результаты и 13 пациентов (27,1%) показали хорошее улучшение, тогда как только 7 пациентов (14,6%) показали незначительное улучшение или его отсутствие. В 2009 году, еще один ретроспективный неконтролируемое исследование в том числе 17 пациентов (средний возраст 16,1 ± 3,9 года) с непокорным AD показали значительное улучшение SCORAD после 3 месяцев и 6 месяцев лечения с азатиоприн, а также значительному снижению уровней общего сывороточного IgE [73] .Азатиоприн обладает интригующим метаболизмом с несколькими метаболитами иммунодепрессантов, который регулируется активностью тиопуринметилтрансферазы (TPMT), поэтому дозировка азатиоприна должна определяться на основе генотипа TPMT или уровней активности, чтобы ограничить возможное проявление миелотоксичности. Рандомизированное контрольное исследование показало, что у взрослых пациентов с БА, у которых доза азатиоприна была адаптирована к активности ТПМТ, наблюдалось аналогичное улучшение состояния по сравнению с пациентами с нормальной активностью ТПМТ, получавшими 2.5 мг / кг азатиоприна [68]. Побочные эффекты азатиоприна включают желудочно-кишечные расстройства, дисфункцию печени и лейкопению [67]. Нет определенной информации относительно продолжительности лечения азатиоприном у взрослых пациентов с БА, а также отсутствуют данные о долгосрочном соблюдении режима лечения. Пятилетнее ретроспективное исследование двух отделений дерматологической больницы Дании с участием 74 взрослых амбулаторных пациентов (в возрасте ≥18 лет), получавших азатиоприн (дозы от 25 до 200 мг в день) при тяжелой форме БА, показало, что после 1 года лечения около половины пациентов сохранил клиническую пользу и не имел серьезных побочных эффектов.Другая половина пациентов прекратила лечение на каком-то этапе в течение первого года из-за отсутствия клинической пользы или побочных эффектов, преимущественно желудочно-кишечных расстройств [74].
Данные об эффективности и безопасности азатиоприна у взрослых пациентов с AD немногочисленны; его можно использовать (не по назначению), когда циклоспорин неэффективен или противопоказан.
Метотрексат
Метотрексат (МТ) — антиметаболит, влияющий на метаболизм фолиевой кислоты, регулирующий иммунную систему и воспалительные процессы.Несколько исследований показали, что метотрексат хорошо переносится и является эффективным средством лечения умеренных и тяжелых форм БА [75,76,77,78,79]. Однако его использование в AD по-прежнему не по назначению. Рандомизированное исследование метотрексата по сравнению с азатиоприном показало сопоставимый эффект при тяжелой атопической экземе [75]. Кроме того, 24-недельная терапия метотрексатом (средняя доза 15 мг в неделю) привела к улучшению активности заболевания на 52% по сравнению с исходным уровнем, с устойчивым улучшением у 8 из 12 пациентов в течение 12 недель после прекращения приема метотрексата [76].Открытое ретроспективное исследование показало, что 75% пациентов (17–68 лет) с тяжелой формой БА, получавших 7,5–25 мг метотрексата еженедельно, сообщили об улучшении более чем на 70% от Глобальной оценки врача (PGA) после 3 месяцев терапии [ 77]. Подобные результаты наблюдались через 8–12 недель лечения низкими дозами метотрексата у 20 взрослых пациентов с БА [78]. Токсичность для печени и костного мозга необходимо контролировать до начала терапии метотрексатом и во время ее курса. Клинический опыт показал тошноту, утомляемость, гепатотоксичность, гематологические аномалии, легочную токсичность и лекарственное взаимодействие в качестве основных наблюдаемых побочных эффектов, обычно вызывающих прекращение лечения метотрексатом [76,77,78].Недавние данные были получены из ретроспективного исследования, в котором сообщалось об эффективности и безопасности перорального и / или подкожного метотрексата в когорте из 89 пациентов (возраст ≥18 лет) с тяжелой формой БА, которая продолжала ежедневную практику. В частности, была назначена максимальная доза метотрексата от 5 до 10 и 25 мг один раз в неделю. Общая выживаемость препарата показала, что 73, 41 и 34% пациентов все еще использовали метотрексат через 6 месяцев, 1 год и 2 года, соответственно, при средней продолжительности лечения 223 дня. Однако 17, 33 и 33% пациентов прекратили лечение метотрексатом из-за побочных эффектов через 6 месяцев, 1 и 2 года соответственно [79].Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, утомляемость и головная боль были наиболее частыми нежелательными явлениями; также наблюдались преходящие повышения ферментов печени. Таким образом, хотя метотрексат показывает эффективные результаты у пациентов с БА, его использование ограничено часто сообщаемыми побочными эффектами. Поскольку метотрексат примерно так же эффективен, как и азатиоприн [75], его использование (не по назначению) может быть рекомендовано, когда циклоспорин неэффективен или противопоказан.
Mycophenolic Acid / Mycophenolic Mofetil
Mycophenolic acid (MPA) и ее пролекарство, называемое микофеноловым мофетилом (MMF), является антиметаболитом, который ингибирует пролиферацию B- и T-клеток.Несколько случаев и небольшие исследования показали его эффективность при использовании не по назначению у взрослых пациентов с БА, которые не реагировали на терапию циклоспорином [51, 80]. Монотерапия МПА у восьми взрослых пациентов с тяжелой формой БА привела к значительному снижению тяжести заболевания после 4-недельной терапии у пяти из восьми пациентов (62,5%) [81]. Хотя МПА в дозе 2 г / день проявлял более медленное начало действия по сравнению с циклоспорином у пациентов с БА [82], микофенолат натрия с энтеросолюбильным покрытием (1440 мг / день), другой препарат МПА, созданный для улучшения связанных с МПА побочных эффектов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. события [83], имели ту же эффективность, что и циклоспорин в низких дозах при поддерживающем лечении БА [58].В 2009 году ван Велсен и др. опубликовали первое открытое исследование в отношении эффективности и безопасность энтеросолюбильного покрытия мофетили натрий (720 мг два раза в день в течение 6 месяцев) при лечении десять взрослых пациентов с непокорным AD [84]. Напротив, ММФ успешно использовался в качестве длительного лечения (1-2 г в день в течение 12-29 месяцев) у трех пациентов с хронической формой атопической экземы [85]. Недавнее ретроспективное исследование продемонстрировало прямую корреляцию между полиморфизмом UGT1A9 и невосприимчивостью к терапии MPA у пациентов с БА [86].Основными побочными эффектами терапии МПА были тошнота, усталость, гриппоподобный синдром и нарушение ферментов печени [80, 87, 88]. Исследования, поддерживающие терапию MPA или MMF у взрослых пациентов с AD, ограничены, поэтому его следует рассматривать как возможное альтернативное лечение только в том случае, если другие системные препараты неэффективны или проявляют побочные эффекты и / или противопоказания.
Алитретиноин
Алитретиноин представляет собой ретиноид, связывающий как ретиноидные, так и рексиноидные рецепторы, что приводит к противовоспалительному и антипролиферативному эффектам [24].Он лицензирован в некоторых европейских странах для лечения хронической экземы рук независимо от ее патогенеза, поэтому иногда его можно использовать при атопической экземе рук [24]. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование с участием 1032 пациентов с хронической экземой рук, около одной трети из которых, вероятно, были пациентами с атопической экземой рук, показало улучшение симптомов экземы в 75% случаев при применении алитретиноина, показывая лучшие клинические исходы при гиперкератозе. экзема рук и сухой пульпит [89].Введение стандартной дозы алитретиноина 30 мг в день в течение 12 недель привело к улучшению ладонных и экстрапальмарных поражений у шести пациентов с БА с выраженным поражением кистей рук [90]. Более того, есть недавнее сообщение о случае, в котором 52-летний мужчина с простым хроническим лишаем и тяжелой формой БА на руках успешно лечился алитретиноином в суточной дозе 30 мг в течение 3 месяцев [91]. Лечение алитретиноином следует рассматривать у пациентов с БА с выраженным поражением кистей рук, которые устойчивы к местным кортикостероидам и ингибиторам кальциневрина.Наиболее частыми побочными эффектами при терапии алитретиноином были головная боль, повышение уровня липидов и тиреотропных гормонов в сыворотке крови [89]. Более того, поскольку алитретиноин обладает тератогенным действием, все женщины детородного возраста должны соблюдать строгую программу контроля рождаемости. В целом исследования, подтверждающие эффективность алитретиноина у взрослых пациентов с БА, ограничены. Его использование может быть предложено при атопической экземе рук у взрослых пациентов, не реагирующих на местные стероиды и такролимус [24].
Biologics
Развитие биологических методов лечения быстро прогрессировало в течение последних нескольких лет.Биологические препараты — это класс фармакологических агентов, созданных для нацеливания на определенные медиаторы воспаления. В течение последних нескольких лет многочисленные клинические испытания и сообщения о случаях продемонстрировали эффективность таргетной терапии, блокирующей цитокины или медиаторы, которые играют ключевую роль в патогенезе БА. Хотя ни один из этих биологических препаратов до сих пор не был одобрен для лечения AD у взрослых, дупилумаб получил статус прорывной терапии и был принят для приоритетного рассмотрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения взрослых пациентов с недостаточно контролируемым БА от умеренной до тяжелой, и в настоящее время проводятся различные клинические испытания для определения эффективности, дозировки и долгосрочной безопасности этих многообещающих методов лечения [92].Биологические препараты, особенно дупилумаб, являются многообещающим лечением для взрослых пациентов с БА, поскольку они предлагают более удобные режимы дозирования и менее частый лабораторный мониторинг, чем другие системные методы лечения, а также меньше побочных эффектов (подробности см. В Таблице 1). Необходимы дальнейшие исследования для преодоления неудовлетворенных потребностей и достижения высоких и лучших стандартов ухода за пациентами с БА. В этом контексте дупилумаб представляет собой многообещающий препарат, который может оказать положительное и глубокое влияние на мир взрослых с БА.
Ритуксимаб
Т-клетки играют ключевую роль в патогенетическом пути БА, но В-клетки также могут участвовать в его развитии. Данные о ритуксимабе, моноклональном антителе против белка CD20, которое в основном обнаруживается на поверхности В-клеток иммунной системы, используемых для лечения взрослых пациентов с БА, ограничены. На сегодняшний день доказательства эффективности ритуксимаба при лечении взрослых пациентов с тяжелой формой БА основаны исключительно на отчетах и сериях клинических случаев [93, 94]. Ритуксимаб, действуя за счет уменьшения количества В-клеток, оказался эффективным в уменьшении воспаления кожи у шести пациентов с БА, получавших две внутривенные инфузии по 1000 мг с интервалом в 2 недели [93].У всех пациентов наблюдалось улучшение кожных симптомов в течение 4–8 недель [93]. Более того, другое исследование двух пациентов с БА, получавших более низкую дозу ритуксимаба (две дозы по 500 мг каждая, с интервалом в 2 недели), показало лишь ограниченные эффекты [94]. У одного пациента улучшение показателей по шкале SCORAD снизилось с 99 до 58 на 10-й неделе, но у другого наблюдалось ухудшение АД, а оценка по шкале SCORAD увеличилась с 63 до 74 на 10-й неделе. Сообщалось о дополнительном исследовании четырех пациентов с тяжелой формой АД [95 ]; Пациенты получали циклическую терапию омализумабом и ритуксимабом.В частности, все пациенты получили цикл индукции из четырех внутривенных инфузий 375 мг / м 2 ритуксимаба, причем каждую инфузию вводили еженедельно, а четыре из шести пациентов получали поддерживающий цикл из двух инфузий 1 г ритуксимаба каждые 2 недели. Не сообщалось об объективной оценке заболевания, но у некоторых пациентов улучшилось состояние, а у некоторых было продолжительное улучшение. С другой стороны, в другом исследовании сообщалось о неэффективности ритуксимаба у трех взрослых пациентов с тяжелой формой БА. Пациенты не сообщали о значительных изменениях в индексе тяжести области экземы до и после лечения.Значения индекса тяжести экземы (EASI) до лечения составляли 34, 64,4 и 42,2 по сравнению с значениями после лечения 32,2, 66 и 56,4 соответственно [96]. О нежелательных явлениях не сообщалось. Данные об эффективности ритуксимаба при БА у взрослых противоречивы. Необходимы дальнейшие исследования для поддержки его использования у этого класса пациентов.
Устекинумаб
Устекинумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело к иммуноглобулину G1 (IgG1), которое с высокой специфичностью связывается с субъединицей p40 IL-12 и IL-23, двух цитокинов, которые, как считается, играют ключевую роль в развитии иммунной системы. воспалительные заболевания.Действительно, они участвуют в стимулировании развития и пролиферации Т-клеток Th27 и Th32, а также в дифференцировке наивных Т-клеток в клетки Th2. Следовательно, устекинумаб может быть полезен при БА, которая все чаще признается как Th3- и Th32-центрированное заболевание с некоторым вкладом осей Th27 и Th2 [97]. Однако доказательства эффективности устекинумаба при БА у взрослых противоречивы и в основном основаны на отчетах о случаях или небольших сериях случаев. В частности, Puya et al. сообщили о случае 21-летней женщины с тяжелой формой БА, резистентной к системному иммуносупрессивному лечению, которая прошла 12-месячную терапию устекинумабом с полным исчезновением кожных поражений и связанных с ними симптомов, таких как зуд [98].Аналогичные результаты наблюдали Shroff et al. которые сообщили о снижении SCORAD с 50 до 0 после 19 недель лечения у 70-летней женщины с тяжелой формой БА, а также Fernández-Antón Martínez et al. у четырех взрослых пациентов с тяжелой формой БА (средний показатель SCORAD снизился с 77,8 до 20,2 через 16 недель терапии) [99, 100]. Более того, недавно Weiss et al. связаны с тем, что устекинумаб смог достичь 50% снижения индекса EASI к 16 неделе у трех взрослых пациентов с БА вместе со снижением степени эпидермальной гиперплазии / пролиферации, количества инфильтрирующих дермальных Т-клеток, дендритных клеток и тучных клеток. а также в T-хелперных 2- / 22-ассоциированных молекулах [101].Во всех этих исследованиях устекинумаб (45 мг) вводили в соответствии с установленным протоколом лечения псориаза, несмотря на вес пациента. С другой стороны, недавнее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы II с участием 33 пациентов с БА средней и тяжелой степени, рандомизированных для приема устекинумаба ( n = 16) или плацебо ( n = 17), с последующим кроссовером на 16 неделе и последней дозой на 32 неделе показали, что группа устекинумаба достигла более высоких ответов SCORAD50 на 12, 16 и 20 неделях по сравнению с плацебо, однако без приближения к статистической значимости [102].В этом исследовании дозирование устекинумаба соответствовало рекомендациям при псориазе, а именно 45 и 90 мг на инъекцию для пациентов с массой тела ≤100 или> 100 кг, соответственно, и авторы также отметили, что устекинумаб может определять значительную модуляцию Th2, Th27 и Th32. и связанные с Th3 гены AD после 4 недель лечения (например, MMP12, IL-22, IL-13, IFN-γ, элафин / PI3, CXCL1, CCL17) [102]. Кроме того, другие авторы сообщили о неадекватном ответе на лечение устекинумабом у двух взрослых пациентов с БА даже при добавлении агрессивной местной кортикостероидной терапии, тогда как Lis-Święty et al.наблюдали обострение АД на фоне терапии устекинумабом у псориатического пациента с атопией в детском анамнезе [103, 104]. Таким образом, данные об эффективности устекинумаба при БА у взрослых противоречивы и скудны, а в единственном существующем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании отсутствуют доказательства статистически значимой эффективности. Необходимы дальнейшие исследования для изучения его роли в лечении AD у взрослых.
Омализумаб
Омализумаб представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против высокоаффинного Fc-рецептора человеческого IgE (FceRI), которое вводится подкожно.FDA США одобрило этот препарат для лечения тяжелой аллергической астмы и хронической спонтанной крапивницы [105]. Поскольку AD может иметь общий патологический механизм с астмой (высокие уровни IgE в крови), омализумаб также использовался для лечения пациентов с тяжелыми формами AD, связанными с высокими уровнями IgE в крови [106,107,108], сообщая о значительной эффективности в улучшении состояния, связанного с AD. оценки качества жизни [109]. Омализумаб индуцирует поляризацию лимфоцитов в сторону иммунного ответа 2 типа и подавляет воспаление, опосредованное эозинофилами [110].Имеющиеся в настоящее время данные о лечении БА омализумабом противоречивы [111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129]. Эффективность применения омализумаба не по назначению у взрослых пациентов с БА подтверждается только сообщениями о клинических случаях или небольшими сериями случаев с участием в общей сложности 39 пациентов [111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119]. Большинство этих исследований показали лишь частичную эффективность. В частности, в 2005 году Фернандес Антон-Мартинес и др. описали свой опыт у девяти взрослых пациентов (в возрасте от 26 до 42 лет) с тяжелой формой БА, у которых прием 450 мг омализумаба каждые 3 недели позволил улучшить качество жизни и уменьшить зуд у 7/9 пациентов [115].Кроме того, Forman и Garrett сообщили о случае 41-летнего чернокожего мужчины с тяжелой формой БА, который ранее реагировал только на пероральные кортикостероиды, который успешно лечился 12-недельным курсом омализумаба [116]. Однако Belloni et al. сообщили, что терапия низкими дозами омализумаба (10 циклов по 150 мг подкожно с 2-недельными интервалами) смогла снизить уровни SCORAD более чем на 50% только у 2/11 (18,2%) субъектов и на 25-50% у 4 / 11 (36,4%) больных БА [117]. Подобные результаты были недавно получены Holm et al., которые наблюдали хорошие или некоторые эффекты улучшения заболевания (по шкале SCORAD) только у 4/9 (44,5%) взрослых пациентов с БА, получавших омализумаб [118]. Напротив, более значительные результаты в ограничении кожных симптомов БА были зарегистрированы у пациентов с сопутствующей БА и бронхиальной астмой в небольших сериях случаев с участием почти 40 человек [120,121,122,123,124]. Например, Kim et al. сообщили, что 7 из 10 (70%) пациентов с БА, получавших омализумаб по поводу стойкой астмы, испытали улучшение показателей по шкале SCORAD; однако в исследование не была включена группа плацебо [123].Более того, проспективный анализ с участием 21 пациента (14–64 лет) с персистирующей аллергической астмой средней и тяжелой степени и БА показал статистически значимое клиническое улучшение БА у всех пациентов [124]. Более того, Zink et al. обнаружили связь между снижением уровней свободного IgE и клиническим улучшением АД путем сочетания экстракорпоральной иммуноадсорбции и терапии омализумабом у десяти пациентов с тяжелой и резистентной к терапии АД [125], тогда как Toledo et al. продемонстрировали положительные эффекты сочетания внутривенных иммуноглобулинов с омализумабом и сообщили о хороших результатах в 3/4 случаев AD с сопутствующей астмой [126].С другой стороны, Hotze et al. не наблюдали никаких эффектов или ухудшения у 12/20 (60%) субъектов, проводящих проспективное 28-недельное открытое исследование с участием 20 взрослых с умеренной и тяжелой БА, получавших омализумаб, предполагая, что только подгруппы пациентов с БА без мутаций филаггрина могут получить пользу от этого лечения [127]. Неэффективность омализумаба у взрослых пациентов с БА подтверждается и другими исследованиями [128, 129]. В частности, рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование с участием 20 взрослых пациентов с БА, получавших омализумаб (0016 мг / кг / IgE) в течение 16 недель, не показало значительного улучшения клинических признаков БА, несмотря на значительные изменения уровней IgE (снижение свободного сывороточный IgE, поверхностный IgE и экспрессия FcɛRI; пониженное количество IgE +, но не FcɛRI + клеток в коже) [128].Более того, Кратен и Шу описали свой опыт с тремя взрослыми пациентами с тяжелой формой БА, получавшими омализумаб (450 мг каждые 2 недели в течение 4 месяцев), не достигнув клинического ответа (отсутствие улучшения при хронической лихенифицированной экземе или уменьшение симптоматических обострений болезни) [129 ]. Наиболее часто сообщаемые побочные эффекты омализумаба мягкие и включают местную реакцию в месте инъекции и повышенный риск инфекций и головной боли; анафилаксия встречается редко, и доказанного риска канцерогенеза нет [115, 118, 119, 128].Данные об эффективности омализумаба при БА у взрослых противоречивы. Единственное существующее рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование не продемонстрировало его эффективности. На основании небольших серий случаев в существующей литературе, омализумаб может быть полезен для лечения тяжелой формы БА, резистентной к местным и системным препаратам, особенно у пациентов с сопутствующей астмой и без мутаций филаггрина.
Дупилумаб
Дупилумаб — полностью человеческое моноклональное антитело, которое нацелено на рецептор IL-4-α и ингибирует передачу сигналов IL-4 и IL-13, ключевых цитокинов Th3, которые играют важную роль в развитии AD [130, 131, 132, 133].Несколько клинических испытаний показали, что лечение дупилумабом, вводимым подкожно, привело к значительному симптоматическому и клиническому улучшению у взрослых пациентов с БА от умеренной до тяжелой [130, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140]. Клиническая польза была подтверждена улучшением сывороточных уровней Th3-ассоциированных биомаркеров, таких как тимус и регулируемый активацией хемокин (TARC), общего количества IgE и эозинофилов [136], а также улучшением молекулярной сигнатуры БА, протестированной с помощью транскриптомных данных. анализы образцов биопсии кожи до и после лечения пациентов с БА средней и тяжелой степени, еженедельно получавших дупилумаб в дозе 150 или 300 мг [137].Наилучшие данные, подтверждающие его эффективность и безопасность, были получены в двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях фазы 3 (SOLO1 и SOLO2) с участием 671 и 708 взрослых пациентов (> 18 лет) с умеренной и тяжелой формой БА, соответственно [137 ]. Пациенты были случайным образом распределены в соотношении 1: 1: 1 для получения еженедельных подкожных инъекций дупилумаба (300 мг) или плацебо в той же дозе в течение 16 недель, чередующихся с плацебо. Пациенты в группах дупилумаба получали ударную дозу дупилумаба 600 мг в 1-й день.В исследовании SOLO 1 85 пациентов (38%), получавших дупилумаб раз в две недели, 83 (37%), которые получали дупилумаб еженедельно, и 23 (10%), которые получали плацебо, имели оценку 0 или 1 (чистый или почти чистый) Глобальная оценка исследователя (IGA). Напротив, в SOLO 2 84 пациента (36%), получавших дупилумаб раз в две недели, 87 (36%), которые получали дупилумаб еженедельно, и 20 (8%), которые получали плацебо, имели оценку 0 или 1. Кроме того, рандомизированное плацебо -контролируемое исследование фазы 2b с ранжированием доз, в котором участвовали 380 пациентов (в возрасте ≥18 лет) с БА от умеренной до тяжелой, которые лечились дупилумабом в пяти различных режимах дозирования (300 мг 1 раз в неделю, 300 мг каждые 2 недели, 200 мг каждые 2 недели, 300 мг каждые 4 недели, 100 мг каждые 4 недели или плацебо один раз в неделю) в течение 16 недель [138].Все основные объективные клинические показатели, такие как баллы EASI, IGA и SCORAD, были измерены для каждого пациента, получавшего дупилумаб, что привело к дозозависимой эффективности. Наиболее устойчивые преимущества были получены при режимах дозирования 300 мг один раз в неделю и 300 мг каждые 2 недели. К 16 неделе 82,5% пациентов достигли EASI-50, 60,3% достигли EASI-75 и 36,5% достигли EASI-90 у пациентов, получавших 300 мг дупилумаба один раз в неделю по сравнению с 29,5, 11,5 и 3,3% пациентов в группе плацебо [ 138].Дупилумаб хорошо переносился, ограничивающих дозу токсических эффектов зарегистрировано не было. Более того, авторы дополнили это клиническое испытание другими анализами, которые также продемонстрировали эффективность дупилумаба в отношении психического и физического функционирования пациентов, оценив клинические улучшения в отношении зуда, сна, психического здоровья и общего состояния здоровья после 1 недели лечения [139, 140] . В частности, у пациентов, получавших дупилумаб, наблюдалось быстрое улучшение не только поражения кожи, но также быстрое уменьшение зуда, который является основным фактором снижения качества жизни пациентов с БА.Ранее 12-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 2а, посвященное терапии дупилумабом у 109 взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени тяжести, продемонстрировало стабильные результаты: EASI-50 был достигнут у 85% субъектов, а EASI- 75 у 62% пациентов, получавших дупилумаб в дозе 300 мг один раз в неделю, по сравнению с 35% и 15%, соответственно, в группе плацебо [130]. На сегодняшний день во всех клинических исследованиях дупилумаб продемонстрировал благоприятный профиль безопасности при отсутствии ограничивающей дозу токсичности и небольшом количестве побочных эффектов [141, 142, 143].К ним относятся назофарингит, инфекции верхних дыхательных путей, головная боль, реакция в месте инъекции и боль в спине [130, 141, 142, 143]. Благодаря этим многообещающим результатам, дупилумаб может стать первой биологической системной терапией для лечения БА у взрослых пациентов, не реагирующих на местные кортикостероиды или местные ингибиторы кальциневрина [143]. Недавно он был признан Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США передовой терапией для лечения БА, и в настоящее время проводятся испытания как у взрослых, так и у детей [143]. По всем этим причинам дупилумаб, вероятно, полностью изменит возможности лечения тяжелой АД у взрослых в последующие годы, представляя для этих пациентов наиболее эффективные и безопасные системные методы лечения.
Малые молекулы
Малые молекулы способны модулировать провоспалительные цитокины посредством селективной мишени сигнальных путей и молекул внутри иммунных клеток, показывая потенциал для лечения воспалительных заболеваний у пациентов, не отвечающих на традиционные методы лечения [144]. Среди малых молекул только ингибиторы фосфодиэстеразы 4 использовались не по назначению для лечения тяжелой и устойчивой AD, что представляет новые интересные и многообещающие варианты лечения неудовлетворенных потребностей в лечении взрослых пациентов с AD.
Апремиласт
Апремиласт — новый пероральный агент, который модулирует множественные противовоспалительные пути, направленные на ингибирование фосфодиэстеразы типа IV (PDE4). Он был изучен для лечения астмы, хронической обструктивной болезни легких, псориаза и псориатического артрита (ПсА) [145]. В 2014 г. апремиласт был одобрен FDA США для лечения активного псориаза у взрослых и бляшечного псориаза средней и тяжелой степени у пациентов, которые являются кандидатами на фототерапию или системную терапию [146].Литературные данные, посвященные изучению роли апремиласта в лечении резистентных форм БА у взрослых, ограничены. В 2014 г. было проведено открытое пилотное исследование с участием 16 взрослых пациентов (возраст ≥18 лет) с БА средней и тяжелой степени, получавших апремиласт [147]. В частности, шесть пациентов получали 20 мг два раза в день в течение 3 месяцев (когорта 1), в то время как другие десять пациентов получали апремиласт 30 мг два раза в день в общей сложности в течение 6 месяцев (группа 2). Это лечение привело к значительному снижению оценки EASI в среднем на 19% в когорте 1 и 39% в когорте 2 через 3 месяца [147].Наиболее частым побочным эффектом была тошнота, за ней следовали диарея и головная боль; сообщалось об эпизоде опоясывающего герпеса в период лечения [147]. Ранее открытое исследование фазы 2, инициированное исследователем, сообщало о безопасности и эффективности апремиласта (20 мг два раза в день в течение 12 недель) у десяти пациентов с БА и / или аллергическим контактным дерматитом. Десять процентов пациентов достигли EASI-75, тогда как еще 10% достигли EASI-50; У 20% наблюдалось улучшение на два или более пункта по шкале IGA [148]. На сегодняшний день имеются ограниченные данные о применении апремиласта у пациентов с БА.Несмотря на то, что апремиласт оказался интересным и многообещающим препаратом, особенно из-за его профиля безопасности, необходимы дальнейшие исследования, чтобы четко оценить его эффективность в лечении умеренной и тяжелой устойчивой AD у взрослых.
1 | Барбарот С, Озьер С, Гадкари А, Джироломони Г., Пуч Л., Симпсон Е. Л., Марголис Д. Д., де Брюин-Веллер М. и Eckert L: Эпидемиология атопического дерматита у взрослых: результаты. из международного исследования. Аллергия. 73: 1284–1293. 2018. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
2 | Ашер М.И., Монтефорт С., Бьоркстен Б., Лай К.К., Страчан Д.П., Вейланд С.К. и Уильямс Х .: Исследование третьей фазы ISAAC Группа: Мировые временные тенденции распространенности симптомов астма, аллергический риноконъюнктивит и экзема в детском возрасте: Первый и третий этапы ISAAC повторяют кросс-секционное исследование в разных странах. опросы.Ланцет. 368: 733–743. 2006. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
3 | Nutten S: Атопический дерматит: Глобальный эпидемиология и факторы риска. Энн Нутр Метаб. 66 Дополнение 1: 8–16. 2015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
4 | Дхармаж СК, Лоу А.Дж., Мэтисон М.К., Берджесс JA, Аллен KJ и Abramson MJ: Атопический дерматит и атопический марш снова. Аллергия.69: 17–27. 2014. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
5 | Морц К.Г., Андерсен К.Э., Деллгрен К. Барингтон Т и Биндслев-Дженсен С: Атопический дерматит от от подросткового до взрослого возраста в когорте TOACS: распространенность, настойчивость и сопутствующие заболевания. Аллергия. 70: 836–845. 2015 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
6 | Константин ММ: ценность и влияние патча тестирование у пациентов с аллергическим контактным дерматитом.Rom J Lab Med. 20: 101–106. 2012. |
7 | Монтес-Торрес А, Льямас-Веласко М, Перес-Плаза А, Солано-Лопес Дж. И Санчес-Перес Дж .: Биологические Лечение атопического дерматита. J Clin Med. 4: 593–613. 2015 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
8 | Милгром Х., Фик Р. Б. Младший, Су Дж. К., Рейманн Дж. Д., Буш Р.К., Уотроус М.Л. и Мецгер В.Дж.: Лечение аллергической астмы. с моноклональным анти-IgE-антителом.Исследовательская группа rhuMAb-E25. N Engl J Med. 341: 1966–1973. 1999. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
9 | Салви С.С. и Бабу К.С.: Лечение аллергическая астма с применением моноклональных анти-IgE-антител. N Engl J Med. 342: 1292–1293. 2000. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
10 | Ву KC и Джаббар-Лопес ZK: Омализумаб, ан. MAb против IgE, одобрено для лечения хронических идиопатическая / спонтанная крапивница.J Invest Dermatol. 135: 13–15. 2015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
11 | Магерл М, Альтрихтер С, Борзова Э., Хименес-Арнау А., Граттан С.Е., Лоулор Ф., Мателье-Фусаде П., Мешкова RY, Zuberbier T, Metz M и др.: Определение, диагностическое тестирование, и лечение хронической индуцибельной крапивницы — EAACI / GA (2) Обновление и пересмотр согласованных рекомендаций LEN / EDF / UNEV 2016 г. Аллергия. 71: 780–802. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
12 | Вашишт П и Казале Т: Омализумаб для лечение аллергического ринита.Экспертное мнение Biol Ther. 13: 933–945. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
13 | Лойзу Д., Энав Б., Комлоди-Пастор Э., Хидер П., Ким-Чанг Дж., Нунан Л., Табер Т., Каушал С., Лимгала Р., Браун М., и др.: пилотное исследование омализумаба при эозинофильном эзофагите. PLoS One. 10: e01134832015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
14 | Либерман JA и Chehade M: Использование омализумаб при лечении пищевой аллергии и анафилаксии.Curr Аллергия, астма, Rep. 13: 78–84. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
15 | Эль-Кутоб Д: Использование омализумаба не по назначению. Clin Rev Allergy Immunol. 50: 84–96. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
16 | Райт Дж.Д., Чу Х.М., Хуанг СН, Ма Ц., Чанг TW и Lim C: Структурная и физическая основа анти-IgE терапии. Sci Rep.5: 115812015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
17 | Лю Дж., Лестер П., Строитель С. и Шир С.Дж .: Характеристика образования комплекса гуманизированным анти-IgE моноклональные антитела и моноклональные IgE человека.Биохимия. 34: 10474–10482. 1995. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
18 | Brownell J и Casale TB: анти-IgE терапия. Immunol Allergy Clin North Am. 24: 551–568. 2004 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
19 | Саллманн Э., Райнингер Б., Брандт С., Душек N, Hoflehner E, Garner-Spitzer E, Platzer B, Dehlink E, Hammer M, Holcmann M и др.: Высокоаффинные рецепторы IgE на дендритных клетках. усугубляют Th3-зависимое воспаление.J Immunol. 187: 164–171. 2011. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
20 | Rissoan MC, Soumelis V, Kadowaki N, Grouard G, Briere F, de Waal Malefyt R и Liu YJ: Reciprocal контроль дифференцировки Т-хелперных и дендритных клеток. Наука. 283: 1183–1186. 1999. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
21 | Noga O, Hanf G и Kunkel G: иммунологические и клинические изменения у аллергических астматиков после лечения с омализумабом.Int Arch Allergy Immunol. 131: 46–52. 2003 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
22 | Китаура Дж., Сонг Дж., Цай М, Асаи К., Маэда-Ямамото М., Моксаи А., Каваками И., Лю FT, Лоуэлл, Калифорния, Барисас BG, et al: Доказательства того, что молекулы IgE опосредуют спектр влияние на выживание и активацию тучных клеток за счет агрегации FcepsilonRI. Proc Natl Acad Sci USA. 100: 12911–12916. 2003 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
23 | Нога О, Ханф Дж., Брахманн I, Клюккен А.С., Кляйне-Теббе Дж., Россо С., Кункель Дж., Сутторп Н. и Сейболд Дж.: Влияние лечения омализумабом на периферические эозинофилы и Функция Т-лимфоцитов у больных аллергической астмой.J аллергия Clin Immunol. 117: 1493–1499. 2006. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
24 | Lane JE, Cheyney JM, Lane TN, Kent DE и Коэн DJ: Лечение стойкого атопического дерматита с помощью омализумаб. J Am Acad Dermatol. 54: 68–72. 2006. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
25 | Thaiwat S и Sangasapaviliya A: Лечение омализумабом при тяжелом атопическом дерматите у взрослых.Азиатский Pac J Allergy Immunol. 29: 357–360. 2011.PubMed / NCBI |
26 | Фернандес-Антон Мартинес MC, Лейс-Досил V, Альфагеме-Рольдан Ф., Паравизини А., Санчес-Рамон С. и Суарес Фернандес Р: Омализумаб для лечения атопического дерматита. Actas Dermosifiliogr. 103: 624–628. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
27 | Айенгар С.Р., Хойте Э.Г., Лоза А., Бонаккорсо S, Chiang D, Umetsu DT и Nadeau KC: Иммунологические эффекты омализумаб у детей с тяжелым рефрактерным атопическим дерматитом: A рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование.Внутренняя арочная аллергия Иммунол. 162: 89–93. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
28 | Веллинг П., Сковаш Д., Пабст С., Янсен Е., Tuleta I и Grohé C: улучшение качества жизни пациентов при сопутствующей аллергической астме и атопическом дерматите: один год наблюдение за терапией омализумабом. Eur J Med Res. 16: 407–410. 2011 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
29 | Ким DH, Пак Ки, Ким Би Джей, Ким Мин и Мун СК: Антииммуноглобулин Е в лечении рефрактерной атопической дерматит.Clin Exp Dermatol. 38: 496–500. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
30 | Романо С, Селлитто А, Де Фанис Ю, Balestrieri A, Savoia A, Abbadessa S, Astarita C и Lucivero G: Омализумаб при трудно поддающихся лечению дерматологических состояниях: Клинические и иммунологические особенности из ретроспективной реальной жизни опыт. Clin Drug Investigation. 35: 159–168. 2015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
31 | Виго П.Г., Гиргис К.Р., Пфуэце Б.Л., Кричлоу М.Э., Фишер Дж. И Хуссейн I. Эффективность терапии анти-IgE при пациенты с атопическим дерматитом.J Am Acad Dermatol. 55: 168–170. 2006. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
32 | Хайль П.М., Маурер Д., Кляйн Б., Хульч Т. и Stingl G: терапия омализумабом при атопическом дерматите: истощение IgE не улучшает клиническое течение — рандомизированный, плацебо-контролируемое и двойное слепое пилотное исследование. J Dtsch Dermatol Ges. 8: 990–998. 2010. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
33 | Кратен Р.А. и Сюй Сюй: Неудача омализумаб для лечения тяжелого атопического дерматита у взрослых.Варенье Acad Dermatol. 53: 338–340. 2005. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
34 | Ван Х.Х., Ли Ю.К. и Хуанг Ю.К.: Эффективность омализумаб у пациентов с атопическим дерматитом: систематический обзор и метаанализ. J Allergy Clin Immunol. 138: 1719–1722. 2016 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
35 | Хотце М., Баурехт Х, Родригес Э., Чапман-Роте Н., Олерт М., Фёльстер-Холст Р., Адамски Дж., Иллиг Т., Ring J и Weidinger S: повышенная эффективность омализумаба при атопическом пациенты с дерматитом со статусом филаггрина дикого типа и выше сывороточные уровни фосфатидилхолинов.Аллергия. 69: 132–135. 2014 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
36 | Андреэ Д.А. и Ван Дж .: Иммунологические эффекты Омализумаба у детей с тяжелым рефрактерным атопическим дерматитом: Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Педиатрия. 134 Приложение 3: S1602014. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
37 | Ширли М: Дупилумаб: первый глобальный одобрение.Наркотики. 77: 1115–1121. 2017. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
38 | Гамильтон Дж. Д., Ангар Б. и Гутман-Ясский Е.: Обзор оценки препарата: Дупилумаб при атопическом дерматите. Иммунотерапия. 7: 1043–1058. 2015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
39 | Велла А., Тиг Т.К., Иле Дж., Капплер Дж. И Marrack P: Интерлейкин-4 (IL-4) или IL-7 предотвращает гибель покоящиеся Т-клетки: stat6, вероятно, не требуется для эффекта Ил-4.J Exp Med. 186: 325–330. 1997. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
40 | Энелов Р., Барамки Д.Ф. и Бориш ЛК: Ингибирование эффекторных Т-лимфоцитов, опосредованное антагонизмом Ил-4. J Allergy Clin Immunol. 113: 560–562. 2004. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
41 | Шлеймер Р.П., Стербинский С.А., Кайзер Дж., Бикель Калифорния, Клунк Д.А., Томиока К., Ньюман В., Лусцинскас Ф.В., Джимброне MA Jr, McIntyre BW и др.: IL-4 вызывает приверженность человека эозинофилы и базофилы, но не нейтрофилы к эндотелию.Ассоциация с экспрессией VCAM-1. J Immunol. 148: 1086–1092. 1992 г., PubMed / NCBI |
42 | Танака Т, Хитоми Й, Камбаяси Й, Хибино Й, Фукутоми Й, Сибата А, Сугимото Н., Хатта К., Эбосида А, Коношита Т. и др.: Различия в вовлечении локусов промоторная область и Ile50Val в гене А-цепи рецептора интерлейкина-4 между атопическим дерматитом и поллинозом японского кедра. Аллергол Int. 61: 57–63. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
43 | Hackstein H, Hecker M, Kruse S, Bohnert A, Обер С., Дайхманн К.А. и Бейн Г.: новый полиморфизм в 5 промоторная область альфа-цепи человеческого рецептора интерлейкина-4 ген связан с уменьшением растворимого рецептора интерлейкина-4 уровни белка.Иммуногенетика. 53: 264–269. 2001. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
44 | Херши Г.К., Фридрих М.Ф., Эссвайн Л.А., Томас М.Л. и Чатила Т.А.: Связь атопии с мутация с усилением функции в альфа-субъединице интерлейкина-4 рецептор. N Engl J Med. 337: 1720–1725. 1997. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
45 | Тамура К., Сузуки М, Аракава Х, Токуяма К. и Морикава A: исследования связи и ассоциации гена STAT6 полиморфизмы и аллергические заболевания.Int Arch Allergy Immunol. 131: 33–38. 2003. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
46 | Howell MD, Fairchild HR, Kim BE, Bin L, Boguniewicz M, Redzic JS, Hansen KC и Leung DY: действуют цитокины Th3 на S100 / A11 для подавления дифференцировки кератиноцитов. J Invest Дерматол. 128: 2248–2258. 2008. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
47 | Хауэлл, доктор медицины, Ким Б.Э, Гао П, Грант А.В., Богуневич М., Дебенедетто А., Шнайдер Л., Бек Л.А., Барнс К.С. и Leung DY: Цитокиновая модуляция атопического дерматита филаггрин кожи выражение.J Allergy Clin Immunol. 120: 150–155. 2007. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
48 | Ким Б.Э, Люнг Д.Ю., Богуневич М. и Хауэлл МД: экспрессия лорикрина и инволюкрина подавляется Th3 цитокины через STAT-6. Clin Immunol. 126: 332–337. 2008 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
49 | Шей Ф. Х., Лам Б. К., Пенроуз Дж. Ф., Остин К. Ф. и Boyce JA: цитокины Т-хелперных клеток 2 типа координированно регулируют иммуноглобулин E-зависимая продукция цистеиниллейкотриена тучные клетки пуповинной крови человека: глубокая индукция экспрессия лейкотриен-С (4) синтазы интерлейкином 4.J Exp Med. 193: 123–133. 2001. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
50 | Бек Л.А., Тачи Д., Гамильтон Д.Д., Грэм Н.М., Бибер Т., Роклин Р., Мин Дж. Э., Рен Х., Као Р., Симпсон Е. и др.: Лечение дупилумабом у взрослых с атопическим поражением средней и тяжелой степени. дерматит. N Engl J Med. 371: 130–139. 2014. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
51 | Гамильтон Дж. Д., Суарес-Фариньяс М., Дхингра Н., Кардинале I, Ли Х, Костич А., Мин Дж. Э., Радин А. Р., Крюгер Дж. Г., Грэм N и др.: Дупилумаб улучшает молекулярную сигнатуру кожи Пациенты с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести.J Allergy Clin Иммунол. 134: 1293–1300. 2014. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
52 | Блейкли К., Гудерхэм М. и Папп К.: Дупилумаб, моноклональные антитела от атопического дерматита: обзор актуальная литература. Skin Therapy Lett. 21: 1–5. 2016.PubMed / NCBI |
53 | Тачи Д., Симпсон Э.Л., Бек Л.А., Бибер Т., Blauvelt A, Papp K, Soong W, Worm M, Szepietowski JC, Sofen H и др. al: Эффективность и безопасность дупилумаба у взрослых с атопический дерматит средней и тяжелой степени, неадекватно контролируемый Местные методы лечения: рандомизированный, плацебо-контролируемый, диапазон доз фаза 2b испытания.Ланцет. 387: 40–52. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
54 | Цианакас А., Люгер Т.А. и Радин А. Лечение Дупилумабом улучшает качество жизни взрослых пациентов с атопический дерматит средней и тяжелой степени тяжести: результаты рандомизированного, плацебо-контролируемое клиническое исследование. Br J Dermatol. 178: 406–414. 2018. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
55 | Симпсон Э.Л., Бибер Т., Гутман-Ясский Э., Бек Л.А., Блаувельт А., Корк М.Дж., Сильверберг Д.И., Делеуран М., Катаока Ю. Лакур Дж. П. и др.: Исследователи СОЛО 1 и СОЛО 2: Две фазы 3 испытания дупилумаба по сравнению с плацебо при атопическом дерматите.N Engl J Med. 375: 2335–2348. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
56 | Симпсон Э.Л .: Дупилумаб улучшает общее качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с умеренной и тяжелой атопический дерматит: объединенные результаты двух рандомизированных контролируемых фаза 3 клинических испытаний. Dermatol Ther (Heidelb). 7: 243–248. 2017 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
57 | Блаувельт А., де Брюин-Веллер М., Гудерхэм М, Катер Дж. К., Вайсман Дж., Паризер Д., Симпсон Э. Л., Папп К. А., Хонг ХК, Рубель Д. и др.: Долгосрочное лечение атопического заболевания средней и тяжелой степени. дерматит, принимаемый дупилумабом и сопутствующими кортикостероидами местного применения (LIBERTY AD CHRONOS): одногодичное рандомизированное двойное слепое исследование. плацебо-контролируемое исследование фазы 3.Ланцет. 389: 2287–2303. 2017 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
58 | Эйхенфилд Л., Флор К., Симпсон Е., ДеБуск K, Kin CY и Karl Y: лебрикизумаб улучшает, по сообщениям пациентов исходы (PRO) в исследовании фазы 2 у пациентов с атопическим дерматит. J Am Acad Dermatol. 76: AB423. 2017. Просмотр статьи: Google Scholar |
59 | Хаджар Т., Гонтиджо-младший и Ханифин Дж. М.: Новинка и разработка методов лечения атопического дерматита.Бюстгальтеры Dermatol. 93: 104–107. 2018. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
60 | Снаст I, Райтер О, Ходак Э, Фридланд Р., Мимуни Д. и Лешем Ю.А.: Насколько эффективны биопрепараты при атопии? дерматит? Систематический обзор и метаанализ. Am J Clin Дерматол. 19: 145–165. 2018. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
61 | Neis MM, Peters B, Dreuw A, Wenzel J, Бибер Т., Маух С., Криг Т., Станцель С., Генрих П.С. и Мерк Х.Ф .: Повышенные уровни экспрессии IL-31 коррелируют с IL-4 и IL-13. при атопическом и аллергическом контактном дерматите.J Allergy Clin Immunol. 118: 930–937. 2006. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
62 | Билсборо Дж., Люнг Д.Ю., Маурер М., Хауэлл M, Boguniewicz M, Yao L, Storey H, LeCiel C, Harder B и Gross JA: IL-31 связан с кожными лимфоцитами антиген-положительной кожи самонаводящиеся Т-клетки у пациентов с атопическим дерматитом. J Allergy Clin Иммунол. 117: 418–425. 2006. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
63 | Ружичка Т., Ханифин Ю.М., Фуру М, Пулка Г., Млынарчик I, Волленберг А., Галус Р., Этох Т, Михара Р., Йошида Х., и др.: Исследовательская группа XCIMA: антитело против рецептора А интерлейкина-31 при атопическом дерматите.N Engl J Med. 376: 826–835. 2017. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
64 | Леонарди К.Л., Кимбалл А.Б., Папп К.А., Йелдинг N, Гуццо К., Ван И, Ли С., Дули Л. Т. и Гордон КБ: исследование PHOENIX 1 исследователи: Эффективность и безопасность устекинумаба, человека моноклональные антитела к интерлейкину-12/23 у пациентов с псориазом: 76-недельные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. испытание (ФЕНИКС 1). Ланцет. 371: 1665–1674.2008. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
65 | Маэда С., Хаями Й., Нанива Т. и Уэда Р.: Ось Th27 / IL-23 и естественный иммунитет при псориатическом артрите. Int J Rheumatol. 2012: 5396832012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
66 | Бромли СК, Ларсон Р.П., Циглер С.Ф. и Блеск AD: IL-23 вызывает воспаление, подобное атопическому дерматиту. вместо псориазоподобного воспаления у мышей с дефицитом CCR2.PLoS Один. 8: e581962013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
67 | Леонарди С., Купари С., Манти С., Филипелли M, Parisi GF, Borgia F, Briuglia S, Cannavò P, Salpietro A, Arrigo T, et al: сывороточный интерлейкин 17, интерлейкин 23 и интерлейкин 10. Значения для детей с синдромом атопической экземы / дерматита (AEDS): Связь с клинической тяжестью и фенотипом. Аллергия на астму Proc. 36: 74–81. 2015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
68 | Агусти-Мехиас А., Мессегер Ф., Гарсия Р. и Февраль I: тяжелый рефрактерный атопический дерматит у подростка. Пациент успешно пролечен устекинумабом.Ann Dermatol. 25: 368–370. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
69 | Пуйя Р., Альварес-Лопес М., Велес А., Касас Асунсьон Э. и Морено Дж.С.: лечение тяжелых рефрактерных взрослых атопический дерматит с устекинумабом. Int J Dermatol. 51: 115–116. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
70 | Фернандес-Антон Мартинес MC, Альфагеме Рольдан Ф., Сьюдад Бланко С. и Суарес Фернандес Р: Устекинумаб в лечение тяжелого атопического дерматита: предварительный отчет наш опыт работы с 4 пациентами.Actas Dermosifiliogr. 105: 312–313. 2014. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
71 | Шрофф А. и Гуттман-Ясский Э .: Успешно использование устекинумаба при рефрактерном тяжелом атопическом дерматите. Дело JAAD 1: 25–26. 2014. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
72 | Samorano LP, Hanifin JM, Simpson EL и Лешем Ю.А.: Неадекватная реакция на устекинумаб при атопическом дерматите. — отчет двух пациентов.J Eur Acad Dermatol Venereol. 30: 522–523. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
73 | Wlodek C, Hewitt H и Kennedy CT: Использование устекинумаб при тяжелом рефрактерном атопическом дерматите у молодых подросток. Clin Exp Dermatol. 41: 625–627. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
74 | Нода С., Суарес-Фариньяс М., Унгар Б., Ким С.Дж., де Гусман Стронг C, Сюй Х, Пэн Х, Эстрада Ю.Д., Накадзима S, Хонда Т, и др.: Фенотип азиатского атопического дерматита сочетает в себе черты атопический дерматит и псориаз с повышенной поляризацией Th27.J Allergy Clin Immunol. 136: 1254–1264. 2015. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
75 | Дастидар С.Г., Раджагопал Д. и Рэй А: Терапевтическая польза ингибиторов ФДЭ4 при воспалительных заболеваниях. Curr Opin исследует наркотики. 8: 364–372. 2007. PubMed / NCBI |
76 | Ханифин JM и Чан SC: моноциты аномалии фосфодиэстеразы и нарушение регуляции лимфоцитов функция при атопическом дерматите.J Invest Dermatol. 105 Доп. 1: 84С – 88С. 1995. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
77 | Сунесс Дж. Э., Олдос Д. и Сарджент К.: Иммунодепрессивные и противовоспалительные эффекты циклического АМФ ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 4 типа. Иммунофармакология. 47: 127–162. 2000. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
78 | Шафер PH, Партон А., Ганди А. К., Капоне Л., Адамс М., Ву Л., Бартлетт Дж. Б., Лавленд М. А., Гилхар А., Чунг Ю. Ф. и др. al: Апремиласт, ингибитор цАМФ фосфодиэстеразы-4, демонстрирует противовоспалительная активность in vitro и на модели псориаза.Br J Pharmacol. 159: 842–855. 2010. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
79 | Самрао А., Берри ТМ, Гореши Р. и Симпсон EL: пилотное исследование перорального ингибитора фосфодиэстеразы. (апремиласт) при атопическом дерматите у взрослых. Arch Dermatol. 148: 890–897. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
80 | Абрук М., Фараник Б., Чжу Т.Х., Накамура М., Сингх Р., Ли К., Лакинг С.М., Блоссом Дж., Ляо В., Ку Дж и другие: Апремиласт лечение атопического дерматита и других хронических заболеваний. экзематозные дерматозы.J Am Acad Dermatol. 77: 177–180. 2017 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
81 | Saporito RC и Cohen DJ: использование Апремиласта при атопическом дерматите средней и тяжелой степени у детей. Case Rep Dermatol. 8: 179–184. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
82 | Oldhoff JM, Darsow U, Werfel T, Katzer K, Вульф А., Лайфауи Дж., Хиджнен Д. Д., Плётц С., Knol EF, Капп А. и др.: Рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против IL-5 (меполизумаб) для лечения атопического дерматита.Аллергия. 60: 693–696. 2005 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
83 | Олдхофф Дж. М., Дарсов Ю., Верфель Т., Бихари ИК, Katzer K, Laifaoui J, Plötz S, Kapp A, Knol EF, Bruijnzeel-Koomen CA, et al: Нет эффекта от терапии антиинтерлейкином-5 (меполизумаб) на тест на атопический пластырь у пациентов с атопическим дерматитом. Int Arch Allergy Immunol. 141: 290–294. 2006. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
84 | Бука Р.Л., Реш Б., Робертс Б., Каннингем Б.Б. и Friedlander S: этанерцепт минимально эффективен у 2 детей. при атопическом дерматите.J Am Acad Dermatol. 53: 358–359. 2005 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
85 | Якоби А., Антони С., Менеджер Б., Шулер Г. и Hertl M: Инфликсимаб в лечении умеренных и тяжелых атопический дерматит. J Am Acad Dermatol. 52: 522–526. 2005. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
86 | Богуневич М: Биологическая терапия атопического дерматит: выход за рамки практических параметров и рекомендаций.J Allergy Clin Immunol Pract. 5: 1477–1487. 2017. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
87 | Макдональд Б.С., Джонс Дж. И Растин М.: Ритуксимаб как средство лечения тяжелой атопической экземы: неэффективность улучшение у трех последовательных пациентов. Clin Exp Dermatol. 41: 45–47. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
88 | Рокевиш Э., Шпулс П.И., Кестер Д., Лимпенс Дж. И Шмитт Дж .: Эффективность и безопасность системного лечения атопический дерматит средней и тяжелой степени тяжести: систематический обзор.J Allergy Clin Immunol. 133: 429–438. 2014. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
89 | Богуневич М., Яффе Х.С., Идзу А., Салливан MJ, York D, Geha RS и Leung DY: Рекомбинантный гамма-интерферон в лечение пациентов с атопическим дерматитом и повышенным уровнем IgE уровни. Am J Med. 88: 365–370. 1990. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
90 | Ханифин Дж. М., Шнайдер Л. К., Леунг Д. Я., Эллис CN, Джаффе Х.С., Идзу А.Е., Букало Л.Р., Хирабаяши С.Е., Тофте С.Дж., Cantu-Gonzales G, et al: Гамма-терапия рекомбинантным интерфероном для атопический дерматит.J Am Acad Dermatol. 28: 189–197. 1993. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
91 | Schneider LC, Baz Z, Zarcone C и Зураковский Д: Длительная терапия рекомбинантным гамма-интерфероном. (rIFN-гамма) при атопическом дерматите. Ann Allergy Asthma Immunol. 80: 263–268. 1998. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
92 | Стивенс С. Р., Ханифин Дж. М., Гамильтон Т., Тофте С.Дж. и Купер К.Д.: Долгосрочная эффективность и безопасность рекомбинантных гамма-терапия интерфероном человека при атопическом дерматите, несмотря на неизменный уровень сывороточного IgE.Arch Dermatol. 134: 799–804. 1998 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
93 | Такигучи Р., Тофте С., Симпсон Б., Харпер Э, Blauvelt A, Hanifin J и Simpson E: Эфализумаб при тяжелой атопии дерматит: пилотное исследование на взрослых. J Am Acad Dermatol. 56: 222–227. 2007. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
94 | Моул Д.К., Рутовская С.Б., Робинсон М.Р. и Корман, штат Нью-Джерси: Алефацепт для лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени: A пилотное исследование на взрослых.J Am Acad Dermatol. 58: 984–989. 2008 г. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
95 | Верфель Т., Брейер К., Руэфф Ф., Пшибилла Б., Worm M, Grewe M, Ruzicka T., Brehler R, Wolf H, Schnitker J и другие: Польза специфической иммунотерапии у пациентов с атопическим дерматит и аллергическая сенсибилизация к клещам домашней пыли: A многоцентровое рандомизированное исследование «доза-реакция». Аллергия. 61: 202–205. 2006. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
96 | Пэ Дж. М., Чхве Й.Й., Пак Ко, Чунг Ки и Ли KH: Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при атопии. дерматит: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемые испытания.J Allergy Clin Immunol. 132: 110–117. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
97 | Новак Н., Бибер Т., Хоффманн М., Fölster-Holst R, Homey B, Werfel T, Sager A и Zuberbier T: Эффективность и безопасность подкожной аллерген-специфической иммунотерапии с депигментированным экстрактом полимеризованного клеща при атопическом дерматите. J Allergy Clin Immunol. 130: 925–31.e4. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
98 | Гендельман С.Р. и Ланг Д.М.: Конкретные иммунотерапия при лечении атопического дерматита: систематический просмотр по системе GRADE.Ann Allergy Asthma Immunol. 111: 555–561. 2013. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
99 | Цинь Й.Е., Мао-младший, Сан Й.С. и Ли У. Клиническая эффективность и соответствие сублингвальной иммунотерапии Dermatophagoides farinae капли для пациентов с атопическим дерматит. Int J Dermatol. 53: 650–655. 2014. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
100 | Пайно ГБ, Каминити Л., Вита Д., Барберио Г., Salzano G, Lombardo F, Canonica GW и Passalacqua G: сублингвально иммунотерапия у сенсибилизированных клещами детей с атопическим дерматитом: A рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.J Allergy Clin Иммунол. 120: 164–170. 2007. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
101 | Mastrandrea F, Serio G, Minelli M, Minardi A, Scarcia G, Coradduzza G и Parmiani S: специфический сублингвальный иммунотерапия при атопическом дерматите. Результаты 6-летнего наблюдения из 35 последовательных пациентов. Allergol Immunopathol (Мадр). 28: 54–62. 2000.PubMed / NCBI |
102 | Дарсов У.: аллерген-специфическая иммунотерапия для атопической экземы: Обновлено.Curr Opin Allergy Clin Immunol. 12: 665–669. 2012. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed / NCBI |
103 | Биссоннетт Р., Папп К.А., Пулен И., Gooderham M, Raman M, Mallbris L, Wang C, Purohit V, Mamolo C, Папахараламбус Дж. И др.: Тофацитиниб для местного применения при атопии. дерматит: рандомизированное исследование фазы IIa. Br J Dermatol. 175: 902–911. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
104 | Паллер А.С., Том В.Л., Лебволь М.Г., Блюменталь Р.Л., Богуневич М., Call RS, Эйхенфилд Л.Ф., Форша Д.В., Рис В.С., Simpson EL, et al: Эффективность и безопасность мази кризаборола, a новый, нестероидный ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE4) для местное лечение атопического дерматита (АД) у детей и взрослых.J Am Acad Dermatol. 75: 494–503.e6. 2016. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
105 | Ханифин Дж. М., Чан СК, Ченг Дж. Б., Тофте С. Дж., Хендерсон WR младший, Кирби Д.С. и Вайнер ES: фосфодиэстераза 4 типа ингибиторы обладают клиническим и противовоспалительным действием in vitro в атопический дерматит. J Invest Dermatol. 107: 51–56. 1996. Просмотреть статью: Google Scholar: PubMed / NCBI |
[Полный текст] Устойчивый к лечению атопический дерматит: проблемы и решения
Отделение дерматологии, Медицинский центр Университета Рочестера, Рочестер, Нью-Йорк 14642, США
Резюме: Атопический дерматит (АД) является распространенным хроническим заболеванием. , рецидивирующе-ремиттирующее воспалительное заболевание, которое может быть сложно лечить.Пациенты с легкой формой заболевания обычно хорошо управляются с помощью надлежащих методов ухода за кожей, включая увлажнение и соответствующее купание, а также периодическое использование местных методов лечения, таких как местные кортикостероиды и / или местные ингибиторы кальциневрина во время обострений. Пациентам с частыми обострениями может быть полезно проактивное применение местной терапии два раза в неделю в наиболее проблемных областях. У пациентов с тяжелым заболеванием часто возникают серьезные проблемы с лечением. Системные методы лечения обычно требуются при тяжелой БА, но имеют разную степень успеха и могут быть связаны с профилями побочных эффектов, которые требуют консультирования и тщательного наблюдения.Было показано, что фототерапия успешна в лечении БА от умеренной до тяжелой, но несколько факторов могут ограничивать ее полезность и эффективность, включая стоимость и доступность. Новые методы лечения находятся в стадии разработки, нацеленные на конкретные пути, относящиеся к AD. Дупилумаб был первым биологическим препаратом, одобренным в Северной Америке, Европе и Японии для взрослых с умеренной и тяжелой формой БА. Хотя это лечение может привести к быстрому улучшению у большинства пациентов, ответ на него недостаточен. В этом обзоре мы обсуждаем клинические проблемы и варианты лечения рефрактерной AD от умеренной до тяжелой.
Ключевые слова: атопический дерматит, экзема, резистентность к лечению, местная терапия, системная терапия, биопрепараты
Введение
Атопический дерматит (АД) — это зудящее воспалительное заболевание кожи, которое часто проявляется в детстве, но также часто встречается у взрослых. 1 Патогенез БА обусловлен множеством факторов, включая дефекты кожного барьера, нарушение регуляции врожденных иммунных ответов, дефекты адаптивного иммунного ответа с развитием сильного иммунитета 2 типа и измененный микробиом кожи. 2,3 Два основных фактора риска, которые предрасполагают человека к развитию БА, включают положительный семейный анамнез атопии и мутации потери функции в гене филаггрина. 4 В большинстве случаев БА успешно лечится за счет устранения усугубляющих факторов, надлежащих методов ухода за кожей и местных методов лечения, как это определено в последних рекомендациях по лечению БА, таких как те, которые были изложены Европейской академией дерматологии и венерологии в апреле 2018 5 Пациентам с заболеванием средней и тяжелой степени тяжести, у которых не наблюдается улучшения с помощью этой традиционной терапии первой линии, могут быть полезны терапии второй линии, такие как фототерапия и системные препараты, включая дупилумаб.Даже после применения этих системных методов лечения есть подгруппа пациентов, которые продолжают страдать от обширных поражений кожи и сильного зуда, что приводит как к физическим, так и к эмоциональным нарушениям. В случае устойчивости к лечению необходимо учитывать такие факторы, как плохое соблюдение или неправильное использование лекарств, отсутствие доступа к соответствующим лекарствам, реакции гиперчувствительности на местные методы лечения, кожные инфекции и другие усугубляющие факторы окружающей среды. Если эти факторы можно исключить, может потребоваться одна или несколько биопсий кожи, чтобы исключить возможность других диагнозов, таких как кожная Т-клеточная лимфома (CTCL).В этой статье мы рассматриваем текущие рекомендации по лечению и системные методы лечения, находящиеся на поздней стадии клинической разработки (фаза III), которые могут помочь пациентам с БА, заболевание которых не поддается применяемым в настоящее время системным методам лечения.
Клиническая картина и диагноз
Начало болезни Альцгеймера обычно происходит в раннем детстве. У младенцев AD обычно проявляется красными, чешуйчатыми, зудящими поражениями на лице, волосистой части головы, туловище и разгибательных поверхностях конечностей.Хотя БА может иметь более общее распространение, она обычно включает изгибные аспекты конечностей в более позднем детстве и во взрослом возрасте. 6 AD можно разделить на острые (эритема, пузырьки, пузыри, мокнутие, образование корок), подострые (чешуйчатые бляшки, папулы, эрозии и корки) и хронические (лихенификация, шелушение, гиперпигментация или гипопигментация) по внешнему виду. 7 Диагноз БА в значительной степени основывается на истории болезни и характеристиках физикального обследования. 8 Основные признаки, которые должны присутствовать для постановки диагноза БА, включают следующее: 1) зуд; 2) острая, подострая или хроническая экзема; 3) репрезентативная морфология, включающая возрастные особенности и распределение; и 4) хроническое или рецидивирующее течение времени. 8 Признаки, которые помогают подтвердить диагноз БА, включают следующее: 1) ранний возраст начала, хотя возможно начало у взрослых; 2) ксероз; и 3) личный или семейный анамнез атопии. Области, которые обычно сохраняются при БА, включают подмышечные, ягодичные и промежностные области.Если поражены эти области, следует рассмотреть другие диагнозы, такие как аллергический или раздражающий контактный дерматит, псориаз, чесотка, микоз и эритродермия, вызванные другими причинами. 8 В случаях, когда диагноз вызывает сомнение, может потребоваться биопсия кожи или более подробный анамнез, чтобы исключить другие состояния, подобные AD, которые имеют отличительную гистологию, такие как нуммулярный дерматит, застойный дерматит, себорейный дерматит, Id-реакция, простой лишай. хронический, узловатая пруриго, раздражающий контактный дерматит, аллергический контактный дерматит и дисгидроз.
Процедуры
Тщательный экологический анамнез и образование являются частью ведения всех пациентов с БА, включая обучение патофизиологии БА, идентификацию специфических для пациента аллергенов, а также предотвращение или снижение воздействия соответствующих аллергенов (где это возможно), поскольку это часто улучшает АД. 5 В этом обзоре мы очерчиваем терапевтическую лестницу, которую следует учитывать в зависимости от тяжести заболевания (рис. 1).
Рисунок 1 Терапевтическая лестница для лечения AD. Сокращения: AD, атопический дерматит; АЗА, азатиоприн; MMF, микофенолят мофетил; Метотрексат, метотрексат; TCS, местные кортикостероиды. |
Базовое немедикаментозное лечение
Существует несколько известных недостатков кожного барьера пациентов с БА. К ним относятся дефицит филаггрина, снижение межклеточных липидов, изменение соотношения церамидов, жирных кислот и холестерина, а также снижение экспрессии белков плотных контактов, которые по отдельности или вместе, вероятно, способствуют повышенной трансэпидермальной потере воды, характерной для этого заболевания. 9 Исследования показывают, что нарушение барьера способствует проникновению аллергенов, раздражителей и потенциально патогенных микробов в кожу, что приводит к воспалению. 10,11 По этой причине пациенты с AD должны избирательно подходить к продуктам, которые они используют для ухода за кожей, поскольку они подвергаются большему риску побочных реакций на известные раздражители и аллергены.
В целом, пациентам следует рекомендовать выбирать продукты для ухода за кожей и стирки (например, очищающие средства, увлажняющие средства, шампунь / кондиционер, макияж и моющие средства для стирки), которые «не содержат отдушек» и гипоаллергенны. 5 Важно отметить, что даже продукты «без запаха» могут быть сделаны с ароматизаторами и, таким образом, могут вызывать аллергию или вызывать раздражение. Пациентам также следует избегать использования некоторых тканей, таких как шерсть и смеси шерсти, которые могут беспокоить из-за ланолина или просто из-за текстуры, которая вызывает трение кожи и, следовательно, может усугубить цикл зуд-царапина. 5 При купании пациентам следует использовать теплую (не горячую) воду и сразу же наносить увлажняющие средства в течение 5 минут, чтобы предотвратить высыхание кожи. 5
Пациентам рекомендуется купаться на короткие промежутки времени по 5–10 минут в теплой воде до одного раза в день с использованием немыльных, гипоаллергенных и не вызывающих раздражения моющих средств или растворов для удаления любых аллергенов или раздражителей и для увлажнения кожи. 5 Хотя большинство пациентов с AD обычно выбирают душ, есть некоторые свидетельства того, что принятие ванны с разбавленным гипохлоритом натрия («отбеливающие ванны») может быть полезным для уменьшения тяжести заболевания; однако исследования противоречат друг другу, и ванны с отбеливателем могут быть не более эффективными, чем обычные водяные. 12–14 Неизвестно, следует ли смывать эту отбеливающую воду после этого. Как отмечалось ранее, все купания следует сразу же после увлажнения.
Применение увлажняющих кремов является неотъемлемой частью лечения БА, поскольку их постоянное использование снижает тяжесть заболевания и, вероятно, уменьшает потребность в фармакологических вмешательствах. 15 Увлажняющие средства должны содержать смягчающие, а также окклюзионные и / или увлажняющие вещества для оптимизации увлажнения кожи и не содержать отдушек и добавок. 16,17 Увлажняющие средства следует применять обильно и часто, чтобы уменьшить ксероз. Наиболее эффективными увлажняющими средствами часто являются мази; однако некоторые пациенты могут посчитать мази слишком жирными для повседневной деятельности, поскольку они не втираются и могут испачкать одежду и постельное белье. 18,19 Следующим по эффективности носителем является густой или «смягчающий» крем, который в идеале доступен в большом размере, поэтому у него есть достаточные количества для использования в соответствии с рекомендациями (454 г на фунт в США). 19 Кремы могут переноситься лучше, чем мази, что может привести к лучшему соблюдению режима лечения. Плюсы / минусы этих двух транспортных средств следует обсудить с пациентом. Следует отметить, что некоторые пациенты со множеством трещин или эрозий могут обнаружить, что многие средства местного действия «жгут» или «жгут» из-за добавления консервантов, таких как пропиленгликоль, сорбитана сесквиолеат, парабены, ланолин, ароматизаторы, метилизотиазолинон и консерванты, выделяющие формальдегид. 20 Замена носителя на мазь может уменьшить эти симптомы, поскольку они часто не содержат консервантов или других потенциально раздражающих ингредиентов. 18
Факельная (реактивная) очистка
Благодаря рецидивирующему и ремиттирующему течению AD, многие пациенты добились успеха в более интенсивном лечении своего заболевания во время обострений и уменьшении лечения, когда их болезнь лучше контролируется. Оптимальный метод лечения для реактивного лечения зависит от тяжести заболевания, локализации AD и предпочтений пациента и врача. Кроме того, важно учитывать, связаны ли обострения АД со вторичными кожными инфекциями, которые могут потребовать дополнительного лечения.
Местная терапия
Кортикостероиды местного действия
Кортикостероиды для местного применения (ТКС) являются препаратами первой линии для лечения острого обострения АД, поскольку они обеспечивают более быстрые эффекты, которые приводят к уменьшению воспаления и зуда. 18,19 Эффективность и носитель TCS должны быть адаптированы в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания, местоположения поражения, предпочтений пациента и стоимости. 18
ТКС с низкой активностью лучше всего подходят при легких формах заболевания и для чувствительных областей, таких как лицо, пах или подмышечная впадина. 19 TCS средней активности подходят для большинства других поверхностей тела. 21 Высокоэффективные ТКС лучше всего применять для толстой / лишайниковой кожи, такой как ладони / подошвы стоп и лодыжек, а также для значительных обострений. 21 Хотя высокоактивные ТКС более эффективны, они имеют более высокий риск местных и редко даже системных побочных эффектов (НЯ).
Влажное обертывание с увлажняющей мазью или TCS (мазь) средней активности может быть рассмотрено во время обострения. 24,25
Ингибиторы кальциневрина для местного применения
Ингибиторы кальциневрина для местного применения, включая 0,1% мазь такролимуса, 0,03% мазь такролимуса и 1% крем пимекролимуса, считаются препаратами второй линии для лечения обострений AD. 18,22 TCI являются продуктами бактерий Streptomyces , которые ингибируют кальциневрин-зависимую активацию Т-клеток путем связывания с FKBP-12, который ингибирует кальциневрин, что приводит к блокаде передачи сигнала в пути Т-лимфоцитов и в конечном итоге блокирует выработку провоспалительных цитокинов. 18,23 Существуют противоречивые данные о взаимодействии между TCI и кожным барьером у пациентов с БА. Некоторые исследования предполагают, что TCI снижают синтез эпидермальных липидов и антимикробных пептидов, что приводит к увеличению проницаемости кожного барьера и снижению антимикробной функции, в то время как другие предполагают, что TCI могут улучшить клинические и биофизические свойства барьерной функции. 24,25 TCI — это экономия стероидов, что является важным соображением для пациентов, которым может потребоваться длительное лечение TCS, и поэтому они подвержены большему риску вышеупомянутых побочных эффектов.TCI уменьшают воспаление с эффективностью, аналогичной TCS средней активности. 26,27 TCI могут быть подходящим выбором для пациентов с AD на веках, лице, паху или подмышками. Хотя только 0,03% мазь такролимуса одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для детей в возрасте от 2 до 15 лет с умеренной и тяжелой формой БА, как 0,03% такролимуса, так и более сильная 0,1% мазь одобрены для пациентов старше 15 лет. лет с АД средней и тяжелой степени. 18 Пимекролимус 1% крем одобрен для пациентов с БА легкой и средней степени тяжести в возрасте от 2 лет и старше. 18
Следует отметить, что TCI поставляются с предупреждением FDA о черном ящике, основанном на теоретическом риске злокачественного новообразования от системных ингибиторов кальциневрина в исследованиях на животных и пациентах с трансплантатами. Однако клинические испытания, постмаркетинговый надзор, фармакокинетические и токсикологические исследования показали, что общая частота злокачественных новообразований у пациентов, получавших TCI, не превышает общей популяции. 28 Наиболее частым побочным эффектом, сообщаемым от TCI, является «жжение» кожи или «покалывание», что может привести к тому, что некоторые пациенты преждевременно прекратят использование TCI.Однако это ощущение обычно проходит в течение недели использования. Кроме того, предварительное охлаждение трубки TCI может уменьшить ощущение жжения. 29
Ингибиторы ФДЭ4 для местного применения
В декабре 2016 года первый местный ингибитор ФДЭ4, мазь кризаборола 2%, был одобрен для лечения БА легкой и средней степени тяжести у пациентов в возрасте от 2 лет. 30,31 Ингибиторы PDE4 подавляют продукцию цитокинов и ROS, которые, как было показано, играют роль в сохранении дефекта кожного барьера и воспаления, связанного с AD. 32 В ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) было показано, что этот препарат безопасен и эффективен в течение периода лечения до 1 года. Наиболее частым НЯ, связанным с лечением, было жжение кожи. 30,33
Проактивная (поддерживающая) терапия
В случаях умеренной или рецидивирующей БА обычно рекомендуется проактивное лечение, поскольку было показано, что оно снижает риск рецидива. 34 Профилактическая терапия определяется как использование местного противовоспалительного средства обычно два раза в неделю в течение 2 дней подряд (терапия выходного дня) на ранее пораженных участках кожи в сочетании с ежедневным обильным нанесением увлажняющих средств на все тело в течение неопределенный, но длительный период времени. 35 Обычно в качестве местных противовоспалительных средств рекомендуются TCS средней активности или TCI. 19 Проактивная терапия может снизить частоту обострений AD, одновременно сводя к минимуму потенциальные побочные эффекты, обычно связанные со средним или высоким уровнем активности TCS.
Системная терапия
В случаях тяжелой БА с неадекватным контролем, несмотря на оптимизированное местное лечение, может быть рассмотрена системная терапия. Единственными двумя утвержденными FDA системными препаратами в США на момент подачи заявки являются дупилумаб и системные стероиды.Циклоспорин (CsA) одобрен в некоторых европейских странах и Японии. 36
Дупилумаб
Дупилумаб представляет собой полностью гуманизированное моноклональное антитело против общей альфа-субъединицы рецепторов IL-4 и IL-13, которое блокирует действие этих двух канонических цитокинов Т-хелперов типа 2 (Th3), которые обычно обнаруживаются в коже пациентов с БА. . 37 Дупилумаб был одобрен FDA в марте 2017 года для лечения БА средней и тяжелой степени у взрослых и в настоящее время считается системным лечением первой линии.Два крупных (n = 671 и n = 708) долгосрочных (16 недель) рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (RDBPCT) с подкожным введением дупилумаба показали быстрое и значительное улучшение тяжести заболевания (площадь и тяжесть экземы). Index, EASI) и степень поражения (площадь поверхности тела, BSA). 38 Добавление TCS к лечению дупилумабом привело к еще большему улучшению признаков и симптомов БА по сравнению с одним дупилумабом. 39 Наиболее частые побочные эффекты, связанные с дупилумабом, включают ряд глазных жалоб, обычно сообщаемых как сухой глаз, неинфекционный конъюнктивит и блефарит.Дупилумаб не требует лабораторного мониторинга или скрининга на туберкулез или гепатит B / C. Кроме того, у пациентов, получавших дупилумаб, не наблюдается повышенного риска инфицирования. 39
Рекомендация
Дупилумаб рекомендуется в качестве терапии первой линии для лечения БА средней и тяжелой степени, учитывая эффективность и безопасность, продемонстрированные в двух крупных долгосрочных РКИ. TCS, TCI и кризаборол могут использоваться в сочетании с дупилумабом для лечения обострения болезни Альцгеймера.
Глюкокортикоиды системного действия
Глюкокортикоиды, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и почти повсеместно эффективные, должны использоваться редко и только как мост к более устойчивому плану лечения.Нет качественных РКИ, оценивающих безопасность и эффективность системных глюкокортикоидов при БА. Систематический обзор безопасности и эффективности системных кортикостероидов при БА рекомендовал ограничить их использование короткими курсами, когда другие варианты недоступны, для немедленного купирования острых обострений, в качестве перехода к стероидсберегающему лечению или в наиболее тяжелые, не поддающиеся лечению случаи. 40,41 Согласно последним рекомендациям Европейской целевой группы по атопическому дерматиту, начальная доза составляет 0.5 мг / кг / день в течение 1-2 недель, которые следует постепенно снижать в течение 1 месяца, чтобы снизить риск рецидива. 5 Конус должен перекрываться средством, сберегающим стероиды. Особое внимание следует уделять педиатрическим пациентам из-за потенциальной обеспокоенности задержкой или замедлением роста костей. 42
Рекомендация
Системные глюкокортикоиды следует использовать очень редко и только в течение короткого времени с медленным снижением из-за серьезных побочных эффектов при длительном лечении даже низкими дозами кортикостероидов (≤15 мг / день, эквивалент преднизона) или повторными курсами из-за высокий риск серьезных побочных эффектов, включая переломы, желудочно-кишечные кровотечения, катаракту, ожирение, задержку / уменьшение роста и инфекции. 43
Циклоспорин
CsA одобрен для лечения взрослых (т. Е. Старше 16 лет) с БА как минимум в 15 европейских странах, Австралии и Японии. CsA представляет собой пероральный ингибитор кальциневрина, который подавляет активацию фактора транскрипции Т-клеток, NF-AT, и тем самым предотвращает транскрипцию ряда цитокинов, включая IL-2, тем самым уменьшая воспаление. 42,44 Систематический обзор 2013 года показал, что CsA успешно улучшил БА со средним улучшением на 50–95%, как оценивалось по различным баллам клинической тяжести, через 10 дней — 8 недель лечения. 45 Прямые испытания, включенные в этот обзор, показали, что CsA более эффективен, чем внутривенный иммуноглобулин, преднизолон и фототерапия. 45 Последние рекомендации Американской академии дерматологии (AAD) рекомендуют начальную дозу 3–6 мг / кг / день, ссылаясь на то, что более высокие начальные дозы приводят к более быстрому контролю над болезнью и улучшению показателей качества жизни. 42 Доза 5 мг / кг / день обычно считается максимальной в дерматологии. CsA рассматривается как краткосрочное или временное лечение неконтролируемого AD, и его следует использовать для перехода (хотя и более медленного, чем системные глюкокортикоиды) к более безопасному и долгосрочному лечению.Существует общее мнение, что непрерывное лечение CsA более 1–2 лет не рекомендуется в первую очередь из-за риска необратимого заболевания почек. 42 Наиболее частые побочные эффекты CsA включают гипертензию и нефротоксичность, которые зависят как от дозы, так и от продолжительности. 45 Другие побочные эффекты включают гипертрихоз, головные боли, тошноту, диарею, гиперплазию десен и низкий уровень магния в сыворотке. 45
Рекомендация
CsA может быть рекомендован в качестве эффективного второго ряда или краткосрочного лечения БА от умеренной до тяжелой степени тяжести на основании нескольких высококачественных РКИ. 45 Необходимы более крупные долгосрочные исследования, чтобы полностью прояснить передовые методы мониторинга нефротоксичности в популяции AD, прежде чем они будут рекомендованы для лечения более 1–2 лет.
Фототерапия
Ультрафиолетовое (УФ) излучение оказалось эффективным методом лечения при умеренной и тяжелой АД из-за его предполагаемой способности уменьшать колонизацию Staphylococcus aureus , улучшать барьерную функцию кожи, уменьшать зуд и уменьшать воспаление тканей, связанное с АД. . 46,47 Четыреста двадцать восемь исследований и 19 РКИ, в которых приняли участие более 900 субъектов, показали, что фототерапия средней дозой UVA1 и узкополосная (NB) -UVB фототерапия являются наиболее безопасными и наиболее эффективными методами фототерапии для пациентов с БА средней и тяжелой степени. , с аналогичной эффективностью. 48–51 Было также показано, что NB-UVB безопасен и эффективен для детей в возрасте от 3 лет; однако обычно рекомендуется для детей старшего возраста. 48 Фототерапия обычно хорошо переносится пациентами.Возможные побочные эффекты включают ксероз, зуд, эритему и жжение кожи. 43,49 Потенциал фотоканцерогенеза при фототерапии как UVA1, так и NB-UVB не определен. 46,46 NB-UVB — наиболее часто используемый подход фототерапии в США для лечения БА.
Рекомендация
Фототерапия, особенно NB-UVB и средняя доза UVA1, рекомендуется в качестве метода лечения второй линии как для краткосрочного, так и для долгосрочного лечения умеренной и тяжелой БА у детей и взрослых, учитывая ее профиль безопасности и эффективности из множества качественные РКИ.Фототерапию можно использовать в сочетании со смягчающими средствами и TCS, чтобы уменьшить обострения. Фототерапия обычно не рекомендуется младенцам и детям младшего возраста, пока они не смогут спокойно стоять в аппарате и надевать соответствующие средства защиты глаз.
Метотрексат
Метотрексат (MTX) — химиотерапевтическое средство, которое блокирует синтез ДНК, РНК и пуринов путем ингибирования дигидрофолатредуктазы, которая, в свою очередь, подавляет функции лимфоцитов. 42 В небольшом (n = 42) 12-недельном РКИ, MTX (10–22.5 мг / неделю), как было обнаружено с помощью шкалы тяжести атопического дерматита SCORing (SCORAD), имеет эффективность, аналогичную эффективности азатиоприна (AZA) (1,5–2,5 мг / кг / день), со снижением примерно на 40% в обеих группах лечения взрослых. с тяжелым АД. 52 Частота НЯ была одинаковой в обеих группах лечения, и большинство НЯ были классифицированы как легкие. В другом небольшом (n = 40) 12-недельном РКИ сравнивали низкие дозы метотрексата (7,5 мг / неделя) с низкими дозами CsA (2,5 мг / кг / день) у детей в возрасте 8–14 лет с тяжелой формой БА. 53 Через 12 недель обе группы показали одинаковое снижение оценки SCORAD: 49% в группе метотрексата по сравнению с 45% в группе CsA. 53 В этом исследовании CsA показал быстрое начало действия (2–3 недели) по сравнению с несколько более медленным началом действия метотрексата (3-5 недель), но после прекращения приема метотрексат ассоциировался с более длительным временем до рецидива (20 недель) по сравнению с CsA (14 недель). 53 Самые последние руководящие принципы AAD рекомендуют начальные дозы метотрексата от 7,5 до 25 мг в неделю в сочетании с 1 мг фолиевой кислоты в день, чтобы помочь снизить токсичность метотрексата. 42 При достижении и поддержании клиренса или почти полного клиренса метотрексат следует уменьшить или отменить, используя смягчающие и местные агенты для поддержания ремиссии. Если нет ответа через 12–16 недель, следует рассмотреть альтернативную терапию. 42 Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, другие симптомы со стороны ЖКТ и стоматит. Наиболее серьезными побочными эффектами являются угнетение функции костного мозга, фиброз легких и гепатотоксичность. 42 Считается, что риск этих потенциально серьезных побочных эффектов ниже в популяции AD по сравнению с пациентами с псориазом, возможно, из-за более низких показателей ожирения, алкоголизма, метаболического синдрома и полипрагмазии. 42
Рекомендация
Метотрексатрекомендуется в качестве варианта третьей линии для длительного лечения детей (≥8 лет) и взрослых с БА от умеренной до тяжелой степени тяжести на основании результатов двух небольших долгосрочных РКИ. Это лечение может быть особенно полезно для пациентов, не являющихся кандидатами на CsA.
Микофенолятмофетил (ММФ)
MMF и микофенолят натрия подавляют синтез пурина в B- и T-лимфоцитах, напрямую ингибируя инозинмонофосфатдегидрогеназу. 54 Общая эффективность MMF зависит от полиморфизма UGT1A9, который в конечном итоге влияет на метаболизм MMF. 55 В исследовании 2017 года, посвященном оценке активности фермента UGT1A9 и биодоступности MMF, 85% субъектов, несущих полиморфизм UGT1A9, не отвечали на MMF, предположительно из-за неоптимального воздействия MMF. 55 Исследования, оценивающие эффективность MMF при AD, крайне ограничены. В одном небольшом (n = 55) 36-недельном РКИ сравнивали микофенолят натрия с энтеросолюбильным покрытием (EC-MPS) с CsA у взрослых пациентов с БА, у которых лечение сильнодействующими TCS оказалось неэффективным. 56 Пациенты сначала получали CsA 5 мг / кг / день в течение 6 недель, а затем рандомизировали на CsA 3 мг / кг / день или EC-MPS 1440 мг / день в течение 30 недель. После первых 10 недель снижение показателя SCORAD было больше в группе лечения CsA; однако к концу поддерживающей фазы активность заболевания была одинаковой в обеих группах. 56 После прекращения лечения рецидив наступал быстрее в группе CsA по сравнению с группой EC-MPS. 56 НЯ были легкими и преходящими в обеих группах.Были проведены две небольшие (n = 14, n = 12) ретроспективные серии случаев использования MMF в качестве монотерапии у детей (возраст 2-17 лет), и результаты показали значительное улучшение тяжести заболевания. 57,58 Рекомендуемые начальные дозы MMF составляют 1000–1 500 мг два раза в день для взрослых и 20–50 мг / кг / день для детей. 59
Рекомендация
MMF или EC-MPS могут быть многообещающими агентами третьей линии у пациентов с БА от умеренной до тяжелой, которые неэффективны или не являются кандидатами на применение других иммунодепрессантов не по назначению.Необходимы более крупные долгосрочные РКИ, чтобы дать какие-либо дальнейшие рекомендации по дозировке, мониторингу и долгосрочной терапии умеренной и тяжелой АД. Скрининг на полиморфизм UGT1A9 до начала лечения может быть рассмотрен для выявления потенциальных лиц, не отвечающих на MMF.
Азатиоприн
AZA действует путем ингибирования синтеза пуринов и, следовательно, ингибирует производство РНК и ДНК, особенно в высокопролиферативных клетках, таких как белые кровяные тельца, обычно встречающиеся при многих воспалительных заболеваниях. 42 Он одобрен FDA для лечения ревматоидного артрита (РА) и профилактики отторжения почечного трансплантата, но используется не по назначению при рефрактерной AD. Эффективность AZA в лечении AD оценивалась в нескольких исследованиях. Два РКИ для взрослых показали, что AZA более эффективен, чем плацебо, в течение 12 недель. 60,61 Оценка шестизначного шестизначного атопического дерматита (SASSAD) снизилась на 37% по сравнению с 20% у взрослых с умеренной и тяжелой формой БА, получавших 1 или 2,5 мг / кг / день на основе тиопуринметилтрансферазы (TPMT) активность по сравнению с плацебо. 61 Знание уровня ТМФТ у пациента до начала лечения важно, так как низкая или отсутствующая активность фермента увеличивает риск токсичности AZA, такой как миелосупрессия. 45 В небольшом перекрестном испытании 2,5 мг / кг / день у пациентов с тяжелой формой БА, лечение снизило оценку SASSAD на 26% по сравнению с 3% в группе плацебо. 60 АЗА в дозах 1,5–2,5 мг / кг / день и метотрексат в дозах 10–22,5 мг / неделю оказались одинаково эффективными в течение 12-недельного режима в сравнительном исследовании с аналогичным снижением показателей SCORAD. 52 Самые последние руководящие принципы дозирования, установленные AAD, рекомендуют диапазон доз от 1 до 3 мг / кг / день. 42 Отсроченный терапевтический эффект может быть отмечен с AZA, требующим более 12 недель лечения для достижения полного клинического эффекта. После получения разрешения от AD, прием AZA следует сократить до прекращения с использованием TCS, TCI и смягчающих средств для поддержания. Наиболее частые побочные эффекты AZA включают тошноту и рвоту. 42,52,53 Длительное употребление было связано с лимфопенией, прогрессирующей анемией, немеланомным раком кожи и временным повышением уровня ферментов печени. 42,45 Кроме того, есть доказательства того, что лечение AZA связано с дозозависимым и длительным повышенным риском неходжкинской лимфомы и гепатоспленической Т-клеточной лимфомы. 62–65
Рекомендация
AZA рекомендуется в качестве лечения третьей линии при умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера, учитывая его умеренный уровень эффективности, как показано в нескольких небольших исследованиях. AZA обычно предназначен для пациентов, которые не являются кандидатами для других агентов третьей линии, учитывая его профиль безопасности.
Неудача лечения
Если пациенты не реагируют на какое-либо из вышеупомянутых доступных методов лечения БА, необходимо изучить такие факторы, как плохое соблюдение режима лечения и неправильное использование назначенной терапии. Учитывая масштабы дезинформации, доступной для пациентов и / или лиц, осуществляющих уход за ними, о методах лечения БА, крайне важно, чтобы врачи предоставляли четкие и простые для понимания инструкции, чтобы пациенты понимали предписанный режим лечения и чувствовали себя комфортно.Кроме того, особое внимание следует уделять хроническому рецидивирующему и ремиттирующему характеру этого заболевания, и необходимо продолжать соответствующее лечение, несмотря на улучшение тяжести заболевания с помощью предписанной схемы лечения. Если установлено, что плохое соблюдение режима лечения и неправильное использование лекарств не приводят к неэффективности лечения, необходимо изучить другие факторы, в том числе реакции гиперчувствительности на местные методы лечения, кожные инфекции и другие усугубляющие факторы окружающей среды. Если эти факторы можно исключить, тогда необходимо исключить имитаторов AD, включая, помимо прочего, аллергический контактный дерматит, раздражающий контактный дерматит, себорейный дерматит, псориаз, чесотку и опоясывающий лишай.Кроме того, для исключения CTCL может потребоваться серийная биопсия.
Новые методы лечения, в настоящее время проходят III фазу клинических испытаний
Тофацитиниб
Тофацитиниб — ингибитор JAK, в настоящее время одобренный FDA для лечения РА в качестве перорального средства. Тофацитиниб снижает выработку провоспалительных цитокинов, препятствуя передаче сигналов множественными цитокинами, относящимися к аллергическим заболеваниям, включая IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, IL-33 и стромальный лимфопоэтин тимуса. 66 2% мазь тофацитиниба для местного применения для лечения БА легкой и средней степени тяжести оценивалась в небольшом (n = 69) 4-недельном РКИ фазы IIa, которое показало значительное изменение по сравнению с исходным уровнем в оценке EASI в пациенты, получавшие тофацитиниб (изменение –81,7%), по сравнению с плацебо (изменение –29,9%). 67 Кроме того, 73% субъектов, получавших тофацитиниб, имели показатель глобальной оценки исследователя (IGA), указывающий на клиренс или почти клиренс в конце 4-недельного исследования, по сравнению с 22% субъектов, получавших плацебо. 67 Общая частота НЯ была ниже в группе лечения по сравнению с группой плацебо, и НЯ были классифицированы как легкие. 67 Рекомендуются долгосрочные и сравнительные испытания с другими местными методами лечения для дальнейшей оценки долгосрочной безопасности и эффективности.
Упадацитиниб
Упадацитиниб — это пероральный ингибитор JAK1, который исследуется для применения при умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера. 68 В небольшом (n = 166) РКИ фазы II взрослые пациенты были рандомизированы в группу плацебо, или 7.Упадацитиниб в дозе 5, 15 или 30 мг один раз в день в течение 16 недель. Все дозы вызывали статистически значимое улучшение показателей EASI и IGA по сравнению с плацебо. 68 Значительное уменьшение зуда наблюдалось уже через 1 неделю с уменьшением тяжести заболевания, выявленным по шкалам EASI и IGA, на 2 недели для всех доз. 68 Доза 30 мг привела к снижению среднего показателя EASI на 74% через 16 недель по сравнению с уменьшением на 23% в группе плацебо ( P <0,001). Наиболее частыми НЯ были инфекции верхних дыхательных путей и акне. 68 Для дальнейшего изучения профиля безопасности упадацитиниба необходимы долгосрочные РКИ.
PF-04965842
PF-04965842 представляет собой пероральный ингибитор JAK1, который исследуется для использования при умеренной и тяжелой болезни. 69 В РКИ фазы II (n = 269) взрослые пациенты были рандомизированы в группу плацебо или 10, 30, 100 или 200 мг PF-04965842 один раз в день в течение 12 недель. 70 Статистически значимое улучшение показателя IGA наблюдалось при дозе 200 мг по сравнению с плацебо, а статистически значимое улучшение показателя EASI наблюдалось в группах дозирования 100 и 200 мг по сравнению с группой плацебо. 70 Наиболее частыми НЯ были головная боль, тошнота, диарея и инфекции верхних дыхательных путей во всех группах дозирования и группе плацебо. 70 Для дальнейшего изучения эффективности и безопасности PF-04965842 необходимы более крупные долгосрочные РКИ.
Барицитиниб
Барицитиниб — пероральный ингибитор JAK1 и JAK2, который в настоящее время одобрен для лечения РА в Европе и Японии. 71 В небольшой (n = 124) фазе II RDBPCT пациенты были рандомизированы для приема плацебо один раз в день или 2 или 4 мг барицитиниба в течение 16 недель после 4-недельного вводного курса ежедневного использования TCS.У большего числа пациентов, получавших барицитиниб в дозе 4 мг, показатель EASI снизился на 50% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (61% против 37%) на 16 неделе, а барицитиниб также значительно уменьшил зуд и нарушение сна. 71 НЯ были дозозависимыми, и наиболее частыми из них в группе барицитиниба 4 мг были головная боль, повышение креатининфосфокиназы и ринофарингит. 71 Необходимы более крупные долгосрочные испытания для оценки безопасности и эффективности барицитиниба в качестве монотерапии. 72
Tradipitant
Tradipitant — антагонист NK-1R, который разрабатывается для уменьшения зуда у пациентов с AD. 69 Постулируется, что NK-1R и SP регулируют нейрогенное воспаление и восприятие боли. 69 NK-1R и SP также экспрессируются эндотелиальными и иммунными клетками, и высокие уровни SP тесно связаны с зудом при хронических воспалительных дерматозах. 73,74 В ходе исследования фазы II, подтверждающего концепцию, 69 взрослых пациентов с резистентным к лечению зудом, ассоциированным с БА, были рандомизированы для приема 100 мг традиционного препарата один раз в день или плацебо в течение 4 недель.Пациенты, получавшие традиционную терапию, имели значительное улучшение по шкале ВАШ по сравнению с исходным уровнем; однако не было статистически значимой разницы между группами традиционного и плацебо по шкале ВАШ, SCORAD или EASI. Чтобы действительно определить, является ли этот препарат эффективным средством лечения зуда, связанного с БА, необходимы более крупные долгосрочные РКИ с различными режимами дозирования.
Немолизумаб
Немолизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, направленное против рецептора IL-31.IL-31 — это цитокин, связанный с зудом и хроническим воспалением кожи. 76 В 12-недельном рандомизированном контролируемом исследовании фазы II оценивалась эффективность немолизумаба при лечении взрослых пациентов с БА от умеренной до тяжелой. Это РКИ среднего размера (n = 264) продемонстрировало, что немолизумаб в трех различных дозах (0,1, 0,5 и 2 мг / кг) превосходил плацебо в снижении зуда. Кроме того, также наблюдались умеренные улучшения показателей EASI и изменения BSA, но только при двух самых высоких дозах (0,5 и 2 мг / кг) по сравнению с плацебо. 77 Общая частота НЯ была аналогична той, что наблюдалась в группе плацебо, и НЯ были классифицированы как легкие, причем наиболее частыми НЯ были обострение БА и инфекции дыхательных путей. 77 Рекомендуются долгосрочные и сравнительные испытания с другими методами лечения, чтобы лучше оценить долгосрочную безопасность и эффективность.
Лебрикизумаб
Лебрикизумаб представляет собой моноклональное антитело, направленное против IL-13, цитокина Th3, который, как было показано, играет ключевую роль в дисфункции барьера, дефектах врожденного иммунитета, сенсибилизации аллергенов и воспалении, связанном с AD. 78 В 12-недельном РКИ среднего размера (n = 209) фазы II среди взрослых пациентов с БА средней и тяжелой степени тяжести 82,4% пациентов получали лебрикизумаб в дозах 125 или 250 мг (каждые 4 недели). в сочетании с TCS достигнута основная конечная точка 50% снижения оценки EASI по сравнению с 62,3% в группе плацебо ( P = 0,026). 79 НЯ были сходными в группах лечения и плацебо и в основном были от легкой до умеренной. 79 Хотя это испытание показывает многообещающие результаты для лебрикизумаба в качестве сопутствующей терапии при лечении БА средней и тяжелой степени тяжести, необходимы испытания, оценивающие его эффективность в качестве монотерапии, а также долгосрочные и сравнительные испытания с другими системными методами лечения.
Тралокинумаб
Тралокинумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, которое нацелено и ингибирует IL-13, цитокин Th3, прочно связанный с патогенезом БА. 80 В 12-недельном РКИ среднего размера (n = 204) фазы IIb с участием взрослых пациентов с БА от умеренной до тяжелой степени тяжести оценивали несколько доз тралокинумаба (45, 150 или 300 мг), вводимых каждые 2 недели в течение 12 недель. недель против плацебо. Больше пациентов, получавших дозу 300 мг, достигло балла IGA 0 или 1 (26,7%) по сравнению с группой плацебо (11.8%). 81 НЯ были сходными в группах лечения и плацебо, причем наиболее распространенными НЯ были инфекции верхних дыхательных путей. 81 Для более полной оценки долгосрочной безопасности и эффективности рекомендуются более крупные долгосрочные исследования. Исследования, оценивающие эффективность тралокинумаба в качестве монотерапии, продолжаются.
Фезакинумаб
Фезакинумаб представляет собой моноклональное антитело, нацеленное на IL-22, который, как полагают, играет уникальную роль в некоторых эпителиальных аномалиях, связанных с БА. 82 В небольшом (n = 60) РКИ фазы II взрослые пациенты с БА от умеренной до тяжелой получали внутривенное введение фезакинумаба или плацебо каждые 2 недели в течение 10 недель. Снижение показателя SCORAD наблюдалось во всех группах лечения, но снижение значимо отличалось только у пациентов с тяжелой формой БА. 82 НЯ были схожи в группах лечения и плацебо и были классифицированы как легкие, при этом наиболее частыми НЯ были инфекции верхних дыхательных путей. 82 Будущие исследования, оценивающие преимущества фезакинумаба, могут продемонстрировать большую эффективность, если включение в исследование будет нацелено на пациентов с БА с высокой тканевой экспрессией IL-22. 83–85
Устекинумаб
Устекинумаб представляет собой человеческое моноклональное антитело, которое связывается с общей субъединицей белка p40 человеческих IL-12 и IL-23, тем самым предотвращая взаимодействие с их общим рецептором. 86 В настоящее время он одобрен для лечения болезни Крона, бляшечного псориаза и псориатического артрита. В систематическом обзоре применения устекинумаба в лечении БА, включая восемь случаев и два РКИ (n = 107), в общей сложности 58% пациентов показали улучшение в их AD. 86 Хотя устекинумаб хорошо переносился, вполне вероятно, что он может быть эффективным только для подгруппы пациентов с AD, таких как пациенты с ранним началом AD и, возможно, пациенты азиатского происхождения с AD. 87,88
Заключение
Основа лечения AD — бережный уход за кожей и частое увлажнение. При обострениях легкой формы АД следует добавить дифференцированный реактивный подход с ТКС, ТХИ или кризаборолом с низкой и средней активностью. Для пациентов со средней степенью БА использование TCS средней и высокой активности обычно оправдано до тех пор, пока лечение не будет прекращено.Для тех, у кого частые рецидивы, на ранее пораженных участках следует использовать проактивную ТКС средней и высокой активности или ТХИ. Если эти варианты лечения не приводят к значительному улучшению, системная терапия является следующим шагом на терапевтической лестнице. Дупилумаб в настоящее время является системным препаратом первой линии для взрослых с устойчивой к лечению экземой средней и тяжелой степени. Если лечение дупилумабом не принесло успеха, следует рассмотреть возможность лечения второй линии, включая CsA или фототерапию (NB-UVB или UVA1).Кратковременные системные глюкокортикоиды следует использовать только как мост к более устойчивому лечению или в самых тяжелых, рефрактерных случаях. Варианты лечения третьей линии включают метотрексат, MMF и AZA. Для пациентов, которые не реагируют на какие-либо одобренные в настоящее время методы лечения AD, необходимо учитывать такие факторы, как плохое соблюдение или неправильное использование лекарств, реакции гиперчувствительности на местные методы лечения, кожные инфекции и другие усугубляющие триггеры окружающей среды. Если эти факторы можно исключить, может потребоваться одна или несколько биопсий кожи, чтобы исключить имитаторы AD, такие как CTCL.В настоящее время проходит фаза III клинических испытаний нескольких новых методов лечения с убедительными доказательствами эффективности при БА от легкой до умеренной и от умеренной до тяжелой. Если одобрение FDA будет предоставлено, эти дополнительные методы лечения предоставят дополнительные возможности для лечения резистентных заболеваний и могут позволить более индивидуальный подход к рефрактерной AD.
Ключевые моменты
- Точный диагноз необходим для установления эффективной схемы лечения.
- Хороший уход за кожей с использованием увлажняющих средств и мягких очищающих средств, а также предотвращение триггеров — необходимый первый шаг, независимо от тяжести заболевания.
- Систематический подход с местной противовоспалительной терапией должен использоваться при легкой и тяжелой болезни Альцгеймера и во время обострений любой степени тяжести.
- Дупилумаб и фототерапия — следующие шаги, если хорошего ухода за кожей и местных противовоспалительных средств недостаточно.
- Пациентам, у которых нет доступа к дупилумабу или фототерапии, у которых нет полного ответа или нет, или у которых есть значительные побочные эффекты, рекомендуется системная терапия циклоспорином, микофенолатом, азатиоприном или метотрексатом.Комбинированная терапия, такая как дупилумаб с другим системным иммуномодулирующим средством и / или фототерапия, недостаточно изучена.
- Для подгруппы пациентов, которые не реагируют на несколько системных методов лечения, необходимо исключить имитаторы AD, включая, помимо прочего, аллергический контактный дерматит, раздражающий контактный дерматит, себорейный дерматит, псориаз, чесотку и опоясывающий лишай. Кроме того, для исключения кожной Т-клеточной лимфомы может потребоваться серийная биопсия.
Раскрытие информации
Брайан Б. Джонсон работает следователем в Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Eli Lilly и Pfizer. Эбигейл И. Франко работает следователем в Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Eli Lilly и Pfizer. Лиза А. Бек работает исследователем в Regeneron Pharmaceuticals, Inc., AbbVie, Realm Therapeutics и Pfizer, а также консультантом Allakos, Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Celgene, GSK, Leo Pharma, Eli Lilly, Novan, Novartis. , и Sanofi-Genzyme, а также владеет акциями Pfizer и Medtronic.Джеймс С. Преццано работает исследователем в компаниях AbbVie, Realm Therapeutics, Pfizer и Regeneron Pharmaceuticals, Inc. Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.
Список литературы
1. | Канг К., Польстер А.М., Недорост СТ и др. Дерматология атопического дерматита. Том 2. Нью-Йорк: Мосби. 2003; 199. | |
2. | Куо И.Х., Йошида Т., Де Бенедетто А., Бек Л.А.Кожный врожденный иммунный ответ у пациентов с атопическим дерматитом. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131 (2): 266-278. | |
3. | Boguniewicz M, Leung DYM. Атопический дерматит: заболевание, связанное с нарушением кожного барьера и нарушением иммунной регуляции. Иммунол Ред. . 2011. 242 (1): 233–246. | |
4. | Irvine AD, Mclean WHI, Leung DYM. Мутации филаггрина, связанные с кожными и аллергическими заболеваниями. N Engl J Med . 2011; 365 (14): 1315–1327. | |
5. | Волленберг А., Барбарот С., Бибер Т. и др .; Глобальная европейская сеть по аллергии и астме (GA2LEN) и Европейский союз медицинских специалистов (UEMS). Основанные на консенсусе европейские рекомендации по лечению атопической экземы (атопического дерматита) у взрослых и детей: Часть I. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2018; 32 (5): 657–682. | |
6. | Pugliarello S, Cozzi A, Gisondi P, Girolomoni G. Фенотипы атопического дерматита. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft . 2011; 9 (1): 12–20. | |
7. | Рудикофф Д., Лебволь М. Атопический дерматит. Ланцет . 1998; 351 (9117): 1715–1721. | |
8. | Эйхенфилд Л.Ф., Том Т.В., Чамлин С.Л. и др. Рекомендации по лечению атопического дерматита: раздел 1.Диагностика и оценка атопического дерматита. J Am Acad Dermatol. 2014; 70 (2): 338–351. | |
9. | Weidinger S, Beck LA, Bieber T., Kabashima K, Irvine AD. Атопический дерматит. Праймеры Nat Rev Dis . 2018; 4: 1: 1. | |
10. | Кубо А., Нагао К., Амагай М. Дисфункция эпидермального барьера и кожная сенсибилизация при атопических заболеваниях. Дж. Клин Инвест .2012. 122 (2): 440–447. | |
11. | Оучи Т., Кубо А., Йокучи М. и др. Захват антигена клетками Лангерганса через плотные контакты обеспечивает упреждающий иммунитет при экспериментальном синдроме ошпаривания стафилококка. J Exp Med . 2011. 208 (13): 2607–2613. | |
12. | Hon KL, Tsang YC, Lee VW и др. Эффективность ванн с гипохлоритом натрия (отбеливателя) для уменьшения колонизации Staphylococcus aureus при экземе средней и тяжелой степени тяжести в детстве: рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование. J Dermatol Treat . 2016; 27 (2): 156–162. | |
13. | Хуанг Дж. Т., Радемейкер А., Паллер А.С. Разбавьте ванны с отбеливателем для колонизации Staphylococcus aureus при атопическом дерматите, чтобы уменьшить тяжесть заболевания. Arch Dermatol . 2011. 147 (2): 246–247. | |
14. | Чопра Р., Вахария П.П., Сакотт Р., Сильверберг Дж. Эффективность отбеливающих ванн в снижении тяжести атопического дерматита: систематический обзор и метаанализ. Ann Allergy Asthma Immunol . 2017; 119 (5): 435–440. | |
15. | Эйхенфилд Л.Ф., Том В.Л., Бергер Т.Г. и др. Рекомендации по лечению атопического дерматита. J Am Acad Dermatol . 2014. 71 (1): 116–132. | |
16. | Эльмариа С.Б., Лернер Э.А. Местные методы лечения кожного зуда. Семин Кутан Мед Сург . 2011. 30 (2): 118–126. | |
17. | Giam YC, Hebert AA, Dizon MV, et al. Обзор роли увлажняющих кремов при атопическом дерматите. Asia Pac Allergy. 2016; 6 (2): 120–128. | |
18. | Эйхенфилд Л.Ф., Том В.Л., Бергер Т.Г. и др. Рекомендации по лечению атопического дерматита: Раздел 2. Ведение и лечение атопического дерматита с помощью местной терапии. J Am Acad Dermatol . 2014. 71 (1): 116–132. | |
19. | Капур С., Уотсон В., Карр С. Атопический дерматит. Allergy Asthma Clin иммунол. 2018; 14 (Приложение 2): 52–52. | |
20. | Coloe J, Zirwas MJ. Аллергены в носителях кортикостероидов. Дерматит: контактный, атопический, профессиональный, лекарственный. 2008; 19 (1): 38–42. | |
21. | Рати С.К., Д’Суза П. Рациональное и этическое использование местных кортикостероидов, основанное на безопасности и эффективности. Индиан Дж. Дерматол . 2012. 57 (4): 251–259. | |
22. | Gutfreund K, Bienias W., Szewczyk A, Kaszuba A. Местные ингибиторы кальциневрина в дерматологии. Часть I: свойства, способ и эффективность применения препарата. Постэпы дерматол Алергол . 2013. 30 (3): 165–169. | |
23. | Nghiem P, Pearson G, Langley RG. Такролимус и пимекролимус: от умных прокариот до ингибирования кальциневрина и лечения атопического дерматита. J Am Acad Dermatol . 2002. 46 (2): 228–241. | |
24. | Ким М., Юнг М., Хонг С.П. и др. Местные ингибиторы кальциневрина нарушают целостность рогового слоя, эпидермальную проницаемость и функцию противомикробного барьера. Эксп Дерматол . 2010. 19 (6): 501–510. | |
25. | Вальдман-Гриншпоун Ю., Бен-Амитай Д., Звулунов А. Барьер-восстанавливающие методы лечения атопического дерматита: современные подходы и перспективы на будущее. Дерматол Рес Прак . 2012; 2012: 4. | |
26. | El-Batawy MM, Bosseila MA, Mashaly HM, Hafez VS. Местные ингибиторы кальциневрина при атопическом дерматите: систематический обзор и метаанализ. J Dermatol Sci. 2009. 54 (2): 76–87. | |
27. | Руер-Мулард М., Аберер В., Ганстон А. и др. Применение крема пимекролимуса 1% два раза в день по сравнению с одним разом в день для предотвращения рецидива заболевания у педиатрических пациентов с атопическим дерматитом. Педиатр дерматол . 2009. 26 (5): 551–558. | |
28. | Lebwohl M, Gower T. Оценка безопасности местных ингибиторов кальциневрина при лечении атопического дерматита. МедГенМед . 2006; 8 (4): 8–8. | |
29. | Аль-Хенайзан С. Практический совет: предварительное охлаждение трубки с ингибиторами кальциневрина для местного применения; уменьшает чувство жжения. Dermatol Online J .2010; 16 (4): 16. | |
30. | Papier a, Strowd LC. Атопический дерматит: обзор местной нестероидной терапии. Наркотики в контексте . 2018; 7: 212521. | |
31. | Paller AS, Tom WL, Lebwohl MG, et al. Эффективность и безопасность мази кризаборола, нового нестероидного ингибитора фосфодиэстеразы 4 (PDE4) для местного лечения атопического дерматита (AD) у детей и взрослых. J Am Acad Dermatol. 2016; 75 (3): 494–503.e6. | |
32. | Сиваранджани Н., Рао С.В., Раджив Г. Роль активных форм кислорода и антиоксидантов при атопическом дерматите. J Clin Diagn Res. 2013; 7 (12): 2683–2685. | |
33. | Eichenfield LF, Call RS, Forsha DW и др. Долгосрочная безопасность мази кризаборола 2% для детей и взрослых с атопическим дерматитом легкой и средней степени тяжести. J Am Acad Dermatol . 2017; 77 (4): 641–649.e5. | |
34. | Берт-Джонс Дж., Дамстра Р.Дж., Голш С. и др. Дважды в неделю добавляли флутиказона пропионат к поддерживающей терапии смягчающим средством для снижения риска рецидива атопического дерматита: рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах. BMJ . 2003; 326 (7403): 1367. | |
35. | Волленберг А., Бибер Т. Профилактическая терапия атопического дерматита — новая концепция. Аллергия . 2009. 64 (2): 276–278. | |
36. | Дехеса Л., Абучар А., Нуно-Гонсалес А., Витиелло М., Кердел Ф.А. Применение циклоспорина в дерматологии. J Drugs Dermatol. 2012; 11 (8): 979–987. | |
37. | Симпсон Э.Л., Бибер Т., Гутман-Ясский Э. и др. Две фазы 3 испытания Дупилумаба по сравнению с плацебо при атопическом дерматите. N Engl J Med . 2016. 375 (24): 2335–2348. | |
38. | Бек Л.А., Тачи Д., Гамильтон Дж. Д. и др. Лечение дупилумабом у взрослых с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести. N Engl J Med . 2014. 371 (2): 130–139. | |
39. | Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M, et al. Долгосрочное лечение атопического дерматита средней и тяжелой степени тяжести с помощью дупилумаба и сопутствующих топических кортикостероидов (liberty AD CHRONOS): рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование фазы 3 в течение года. Ланцет . 2017; 389 (10086): 2287–2303. | |
40. | Yu SH, Drucker AM, Lebwohl M, Silverberg JI. Систематический обзор безопасности и эффективности системных кортикостероидов при атопическом дерматите. J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (4): 733-740.e711. | |
41. | Drucker AM, Eyerich K, de Bruin-Weller MS, et al. Использование системных кортикостероидов при атопическом дерматите: консенсусное заявление Международного совета по экземе. Британский J Dermatol . 2018; 178 (3): 768–775. | |
42. | Сидбери Р., Дэвис Д.М., Коэн Д.Е. и др. Рекомендации по лечению атопического дерматита: раздел 3. Ведение и лечение с помощью фототерапии и системных средств. J Am Acad Dermatol. 2014; 71 (2): 327–349. | |
43. | Saag KG, Koehnke R, Caldwell JR, et al. Длительная терапия низкими дозами кортикостероидов при ревматоидном артрите: анализ серьезных побочных эффектов. Am J Med. 1994; 96 (2): 115-123. | |
44. | Киркуп М.Э., Бирчалл Н.М., Вайнберг Э.Г., Хельм К., Кеннеди, CT. Острое и поддерживающее лечение атопического дерматита у детей — два сравнительных исследования с кремом флутиказона пропионата (0,05%). J Dermatol Treat. 2003; 14 (3): 141-148. | |
45. | Roekevisch E, Spuls PI, Kuester D, Limpens J, Schmitt J.Эффективность и безопасность системных методов лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени тяжести: систематический обзор. J Allergy Clin Immunol . 2014. 133 (2): 429–438. | |
46. | Патрици А., Раоне Б., Равайоли ГМ. Управление атопическим дерматитом: безопасность и эффективность фототерапии. Клин Космет Инвест Дерматол . 2015; 8: 511–520. | |
47. | El Samahy MH, Attia EA, Saad AA, Mahmoud EY.Циркулирующие CD4 (+) CD25 (высокие) FoxP3 (+) Т-регуляторные клетки у пациентов с атопическим дерматитом после фототерапии узкополосным ультрафиолетом B. Int J Dermatol . 2015; 54 (10): e424–429. | |
48. | Догра С., Махаджан Р. Фототерапия атопического дерматита. Indian J Dermatol Venereol 2015; 81 (1): 10–15. | |
49. | Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J Фото (химиотерапия) в лечении атопического дерматита: обновленный систематический обзор, имеющий значение для практики и исследований. Br J Dermatol . 2014; 170 (3): 501–513. | |
50. | Gambichler T, Othlinghaus N, Tomi NS, et al. Средние дозы ультрафиолета (УФ) A1 против узкополосной фототерапии UVB при атопической экземе: рандомизированное перекрестное исследование. Br J Dermatol . 2009. 160 (3): 652–658. | |
51. | Majoie IM, Oldhoff JM, van Weelden H и др. Узкополосный ультрафиолет B и ультрафиолет средней дозы A1 одинаково эффективны при лечении атопического дерматита средней и тяжелой степени. J Am Acad Dermatol . 2009. 60 (1): 77–84. | |
52. | Schram ME, Roekevisch E, Leeflang MM, Bos JD, Schmitt J, Spuls PI. Рандомизированное исследование метотрексата по сравнению с азатиоприном при тяжелой атопической экземе. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 (2): 353–359. | |
53. | Эль-Халавани М.А., Хассан Х., Шаабан Д., Гонаим Н., Исса Б. Сравнение метотрексата и циклоспорина в лечении тяжелого атопического дерматита у детей: многоцентровый опыт из Египта. Eur J Pediatr . 2013. 172 (3): 351–356. | |
54. | Grundmann-Kollmann M, Podda M, Ochsendorf F, Boehncke WH, Kaufmann R, Zollner TM. Микофенолят мофетил эффективен при лечении атопического дерматита. Arch Dermatol . 2001. 137 (7): 870–873. | |
55. | Thijs JL, Van Der Geest BAM, Van Der Schaft J, et al. Прогнозирование ответа на терапию микофеноловой кислотой с использованием генотипирования UGT1A9: к персонализированной медицине при атопическом дерматите. J Dermatol Treat. 2017; 28 (3): 242–245. | |
56. | Haeck IM, Knol MJ, Ten Berge O, van Velsen SG, de Bruin-Weller MS, Bruijnzeel-Koomen CA. Микофенолят натрия с энтеросолюбильным покрытием в сравнении с циклоспорином А в качестве длительного лечения взрослых пациентов с тяжелым атопическим дерматитом: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Acad Dermatol. 2011; 64 (6): 1074-1084. | |
57. | Heller M, Shin HT, Orlow SJ, Schaffer JV.Микофенолат мофетил при тяжелом детском атопическом дерматите: опыт у 14 пациентов. Br J Dermatol . 2007. 157 (1): 127–132. | |
58. | Waxweiler WT, Аганс Р., Моррелл Д.С. Системное лечение детского атопического дерматита азатиоприном и микофенолятмофетилом. Pediatr Dermatol. 2011; 28 (6): 689–694. | |
59. | Слейтер Н.А., Моррелл Д.С.Системная терапия детского атопического дерматита. Clin Dermatol. 2015; 33 (3): 289–299. | |
60. | Berth-Jones J, Takwale A, Tan E, et al. Азатиоприн при тяжелом атопическом дерматите у взрослых: двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Br J Dermatol. 2002; 147 (2): 324–330. | |
61. | Meggitt SJ, Gray JC, Reynolds NJ. Азатиоприн, дозируемый тиопуринметилтрансферазной активностью, для лечения атопической экземы средней и тяжелой степени: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. , 2006 г., 367 (9513): 839–846. | |
62. | Bodo S, Svrcek M, Sourrouille I, et al. Азатиоприновая индукция опухолей с микросателлитной нестабильностью: оценка риска на мышиной модели. Oncotarget. 2015; 6 (28): 24969–24977. | |
63. | Котляр Д.С., Остерман М.Т., Diamond RH и др. Систематический обзор факторов, способствующих развитию Т-клеточной лимфомы печени и селезенки у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9 (1): 36–41.e31. | |
64. | Котляр Д.С., Льюис Дж. Д., Божери Л. и др. Риск лимфомы у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, получавших азатиоприн и 6-меркаптопурин: метаанализ. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13 (5): 847–858.e4. | |
65. | Wolverton SE. Комплексная дерматологическая медикаментозная терапия.2013. Доступно по адресу: http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C200 366. По состоянию на 4 ноября 2018 г. | |
66. | Hodge JA, Kawabata TT, Krishnaswami S, et al. Механизм действия тофацитиниба — перорального ингибитора киназы Януса для лечения ревматоидного артрита. Clin Exp Rheumatol. 2016; 34 (2): 318–328. | |
67. | Bissonnette R, Papp KA, Poulin Y, et al.Тофацитиниб для местного применения при атопическом дерматите: рандомизированное исследование фазы IIa. Brit J Dermatol. 2016; 175 (5): 902–911. | |
68. | AbbVie. Исследование по оценке ABT-494 у взрослых с атопическим дерматитом от умеренной до тяжелой степени. Доступно по адресу: https://news.abbvie.com/news/abbvies-upadacitinib-abt-494-meets-primary-endpoint-in-phase-2b-study-in-atopic-dermatitis.htm. По состоянию на 30 ноября 2018 г. | |
69. | Nygaard U, Vestergaard C, Deleuran M. Новые варианты лечения атопического дерматита: системные методы лечения. Дерматология. 2017; 233 (5): 344–357. | |
70. | Исследование для оценки PF-04965842 у субъектов с умеренным и тяжелым атопическим дерматитом. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT02780167?sect=X4301256#studydesign. По состоянию на 3 ноября 2018 г. | |
71. | Гутман-Ясский Э., Сильверберг Д.И., Немото О. и др. Барицитиниб у взрослых пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести: параллельное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с множественными дозами во второй фазе. J Am Acad Dermatol. Epub 1 февраля 2018 г. | |
72. | Ямаока К. Польза и риск тофацитиниба при лечении ревматоидного артрита: основное внимание уделяется опоясывающему герпесу. Безопасность лекарств. 2016; 39 (9): 823–840. | |
73. | Park AY, Spergel JM. Патофизиология ночного расчесывания при детском атопическом дерматите: роль нейротрофического фактора мозга и вещества P. Педиатрия . 2008; 122 (Приложение 4): S197 – S197. | |
74. | Toyoda M, Nakamura M, Makino T, Hino T., Kagoura M, Morohashi M. Фактор роста нервов и вещество P являются полезными плазменными маркерами активности заболевания при атопическом дерматите. Br J Dermatol. 2002; 147 (1): 71–79. | |
75. | Vanda Pharmaceuticals Inc. «Vanda Pharmaceuticals объявляет о результатах традиционного исследования фазы II, подтверждающего концепцию хронического зуда при атопическом дерматите», PR News Wire. 2015. Доступно по адресу: https://www.prnewswire.com/news-releases/vanda-pharmaceuticals-announces-tradipitant-phase-ii-proof-of-concept-study-results-for-chronic-pruritus-in-atopic -дермит-300045700.html.По состоянию на 2 ноября 2018 г. | |
76. | Saleem MD, Oussedik E, D’Amber V, Feldman SR. Путь интерлейкина-31 и его роль в атопическом дерматите: систематический обзор. J Dermatolog Treat. 2017; 28 (7): 591–599. | |
77. | Ruzicka T, Hanifin JM, Furue M, et al. Антитело против рецептора интерлейкина-31 при атопическом дерматите. N Eng J Med. 2017; 376 (9): 826–835. | |
78. | Hamann CR, Thyssen JP. Моноклональные антитела против интерлейкина 13 и интерлейкина 31RA в разработке для лечения атопического дерматита. J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (3S1): S37 – S42. | |
79. | Simpson EL, Flohr C, Eichenfield LF и др. Эффективность и безопасность лебрикизумаба (моноклонального антитела против ИЛ-13) у взрослых с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени, недостаточно контролируемым местными кортикостероидами: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы II (TREBLE). J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (5): 863–871.e11. | |
80. | Fabbrocini G, Napolitano M, Megna M, Balato N, Patruno C. Лечение атопического дерматита биологическими препаратами. Dermatol Ther. 2018. | |
81. | Wollenberg A, Howell MD, Guttman-Yassky E, et al. Лечение атопического дерматита тралокинумабом, mAb против IL-13. Журнал аллергии и клинической иммунологии .2019; 143 (1): 135–141. | |
82. | Гутман-Ясский Э., Бруннер П.М., Нойман А.У. и др. Эффективность и безопасность фезакинумаба (моноклонального антитела к IL-22) у взрослых с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени, недостаточно контролируемым традиционными методами лечения: рандомизированное двойное слепое исследование фазы 2a. J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (5): 872–881.e876. | |
83. | Brunner PM, Pavel AB, Khattri S, et al.Исходная экспрессия IL-22 у пациентов с атопическим дерматитом стратифицирует тканевые реакции на фезакинумаб. J Allergy Clin Immunol. 2019; 143 (1): 142–154. | |
84. | Саньял Р.Д., Павел А.Б., Гликман Дж. И др. Атопический дерматит у афроамериканцев имеет перекос по Th3 / Th32 с ослаблением Th2 / Th27. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019; 122 (1): 99–110. | |
85. | Чарновицкий Т., Эсаки Х., Гонсалес Дж. И др.Ранний детский атопический дерматит показывает только дисбаланс клеток кожного лимфоцитарного антигена (CLA) (+) Th3 / Th2, тогда как взрослые приобретают субпопуляции клеток CLA (+) Th32 / TC22. J Allergy Clin иммунол. 2015; 136 (4): 941-951.e943. | |
86. | Pan Y, Xu L, Qiao J, Fang H. Систематический обзор устекинумаба в лечении атопического дерматита. J Dermatol Treat. 2018; 29 (6): 539–541. | |
87. | Brunner PM, Israel A, Zhang N, et al. Детский атопический дерматит с ранним началом характеризуется Th3 / Th27 / Th32-центрированным воспалением и липидными изменениями. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141 (6): 2094–2106. | |
88. | Noda S, Suárez-Fariñas M, Ungar B, et al. Фенотип азиатского атопического дерматита сочетает в себе черты атопического дерматита и псориаза с повышенной поляризацией Th27. J Allergy Clin Immunol. 2015; 136 (5): 1254–1264. |
Перспективы экспертов по лечению атопического дерматита от средней до тяжелой: многопрофильный консенсус в отношении существующих и новых методов лечения
Атопический дерматит (БА) — распространенное хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, поражающее детей и взрослых . До недавнего времени единственным вариантом системного лечения, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, для пациентов с умеренной и тяжелой формой АД были системные стероиды, которые не рекомендуются текущими руководящими принципами и обычно связаны с рецидивом болезни.Вместо этого клиницисты выбирают из нескольких иммунодепрессантов не по назначению, которые могут иметь серьезные побочные эффекты. Значительное количество этих пациентов не получают лечения. Исследования иммунопатогенеза БА проложили путь к новым целевым системным методам лечения БА от умеренной до тяжелой. В начале 2017 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило дупилумаб для взрослых с умеренной и тяжелой формой БА, болезнь которых не контролируется должным образом с помощью местной терапии. Хотя национальные руководства могут быть очень полезны для клиницистов, процесс их обновления не позволяет своевременно включать новые методы лечения.Руководящий комитет экспертов по AD, включая дерматологов, аллергологов и представителя группы защиты интересов пациентов, разработал рекомендации на основе обзора литературы и мнений экспертов, чтобы помочь клиницистам понять, как новые методы лечения вписываются в текущую парадигму лечения, и предоставить практические рекомендации для оценка тяжести БА, ответа на лечение и неэффективности лечения.
Ключевые слова
Атопический дерматит
Экзема
Рекомендации
Диагноз
Лечение
Аллергия
Используемые аббревиатуры
AADАмериканская академия администрации дерматологии
EASI и лекарственный индекс EASITCS
Кортикостероид для местного применения
Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)
Просмотреть аннотацию© 2017 Авторы.Опубликовано Elsevier Inc. от имени Американской академии аллергии, астмы и иммунологии.
Рекомендуемые статьи
Ссылки на статьи
Клиническое руководство по атопическому дерматиту
Продолжение использования TCS или TCI после стабилизации заболевания может помочь предотвратить рецидивы или обострения.
Обучение пациентов важно для информирования пациента о БА и может осуществляться с помощью образовательных программ, видео-тренингов или семинаров под руководством медсестер. Обучение всегда должно быть дополнением к традиционной терапии.
В целом, тестирование на аллергию без истории аллергии у пациентов с AD не поддерживается, поскольку на AD могут влиять другие неаллергические факторы, такие как диета и окружающая среда. Если у пациента в анамнезе есть аллергия или признаки контактного дерматита, может быть полезно пройти тест на аллергию (пищевая аллергия, ингалянты / аэроаллергены, аллергический контактный дерматит).
Диетические вмешательства, основанные исключительно на пищевой аллергии, не поддерживаются из-за того, что на AD влияют различные факторы непищевой аллергии / диеты.
Следующие пищевые добавки не подтверждены данными для лечения AD:
Пробиотики / пребиотики
Рыбий жир, масло примулы, масло бурачника, поливитаминные добавки, цинк, витамины D, E, B12 , или B6
Изменения в окружающей среде не поддерживаются имеющимися в настоящее время данными, и необходимы дополнительные исследования.
Меры по предотвращению и сокращению контакта с клещами домашней пыли (HDM) могут быть полезны пациентам с высокой чувствительностью к HDM.
Модификация методов стирки, такая как двойное полоскание или использование определенных моющих средств и средств для стирки, не поддерживается текущими данными.
Имеются ограниченные данные, подтверждающие использование определенных тканей и волокон для одежды для уменьшения раздражения, необходимы дальнейшие исследования.
Другие вмешательства на основе аллергенов, такие как иммунотерапия или сублингвальная иммунотерапия для лечения БА, не подтверждаются имеющимися в настоящее время данными.
Недостаточно доказательств в поддержку использования дополнительных альтернативных методов лечения БА, таких как: традиционная китайская медицина, иглоукалывание, ароматерапия, гомеопатия, натуропатия, точечный массаж, инъекции собственной крови.
Распространенность экземы, качество жизни и экономические последствия
Обзор
Эти факты и цифры представляют собой сводку самой последней информации из опубликованной научной литературы относительно распространенности экземы и бремени, с которым люди, живущие с экземой, сталкиваются каждый день.
Для получения дополнительной информации и ключевых идей, полученных в результате опросов сообщества пациентов и лиц, осуществляющих уход, NEA, пожалуйста, посетите краткие обзоры опросов In Your Words.
Общая картина
В США 31,6 миллиона человек (10,1%) страдают той или иной формой экземы.
У каждого десятого человека экзема разовьется в течение жизни, причем пик распространенности приходится на раннее детство.
Люди любого цвета кожи и любой национальности могут быть поражены экземой:
- Белый — 11%
- Афроамериканец / черный — 10%
- Житель азиатских или тихоокеанских островов — 13%
- Индейцы — 13%
Распространенность атопического дерматита у детей и взрослых (AD)
Примерно 9.6 миллионов американских детей в возрасте до 18 лет страдают БА, а одна треть — умеренными или тяжелыми заболеваниями.
Распространенность детской болезни Альцгеймера неуклонно увеличивалась с 8% до ~ 12% с 1997 года.
По оценкам, 16,5 миллионов взрослых в США (7,3%) имеют БА, которая первоначально началась в возрасте> 2 лет, при этом почти 40% страдают умеренным или тяжелым заболеванием.
Атопический дерматит — болезнь не только детского возраста; Каждый четвертый взрослый сообщает о появлении первых симптомов у взрослых.
Атопический дерматит поражает одинаковое количество детей мужского и женского пола, однако исследования показали, что он чаще встречается у взрослых женщин, чем у мужчин.
В США AD поражает больше детей афроамериканцев / чернокожих и детей европейского происхождения по сравнению с детьми латиноамериканского происхождения.
Несмотря на то, что процентное соотношение исследований варьируется, взрослые люди многорасового происхождения или белые, как правило, имеют самую высокую распространенность атопического дерматита.
Афро-американские / чернокожие и латиноамериканские дети, как правило, имеют более тяжелую АД по сравнению с белыми детьми.
У детей, рожденных за пределами США, на 50% ниже риск развития БА, который увеличивается после проживания в США.С. в течение 10 лет.
80% людей, страдающих БА, начинают заболевать в возрасте до 6 лет, и текущие данные предполагают, что по крайней мере 80% «перерастут» БА к подростковому или взрослому возрасту.
Дети с более тяжелой и стойкой АД имеют более высокий риск длительного заболевания, хотя АД может сохраняться независимо от степени тяжести.
Последствия экземы
Бремя болезней и смертность
Зуд — самый обременительный симптом БА, за которым следует покраснение и сухость кожи.
Недавнее исследование взрослых с умеренной и тяжелой формой БА показало, что 70,5% сообщили о сильном, невыносимом зуде за последние две недели, 85,8% сообщили о ежедневном зуде и 62,8% сообщили о зуде по крайней мере 12 часов в день.
Кожная боль — это недавно признанный симптом БА: 61% взрослых пациентов сообщили о боли, 33% испытывали боль по крайней мере один раз в неделю и 5,2% испытывали боль ежедневно.
Нарушение сна встречается примерно у 60% детей с БА, а родители детей с БА в четыре-восемь раз чаще спят менее шести часов в сутки по сравнению с лицами, осуществляющими уход за здоровыми детьми.
15–30% взрослых с БА испытывают проблемы со сном, включая бессонницу, дневную сонливость и утомляемость, и считают нарушение сна «самым» или «вторым по значимости» симптомом.
Более 55% взрослых с БА от умеренной до тяжелой сообщают о недостаточном контроле над заболеванием.
Каждый четвертый взрослый с БА оценивает свое здоровье как «удовлетворительное» или «плохое»; более 16% «очень» или «несколько» недовольны жизнью. Отрицательные оценки здоровья и удовлетворенности жизнью увеличиваются с увеличением степени тяжести БА.
Госпитализация в связи с обострениями болезни Альцгеймера и сопутствующими инфекциями приводит к сокращению продолжительности жизни на 8,3 года по сравнению с населением в целом. Вне госпитализации риск смерти по любой причине немного повышен у людей с БА.
Экзема оказывает сильнейшее влияние на продолжительность жизни, связанной с инвалидностью, у пациентов с кожными заболеваниями во всем мире.
Коморбидные состояния
Атопические состояния
У детей с AD часто развиваются другие атопические состояния в типичной последовательности пищевой аллергии, аллергического ринита и астмы, известной как атопический марш.Некоторые из этих состояний могут сохраняться годами, другие могут исчезнуть с возрастом.
У каждого третьего ребенка с АД дополнительно разовьется астма или аллергический ринит. Риск развития астмы увеличивается с увеличением степени АД, так как более 50% детей с тяжелой формой АД заболевают астмой.
У маленьких детей с АД в 6 раз выше вероятность развития пищевой аллергии по сравнению с детьми без АД.
Более 20% взрослых с БА также страдают астмой, и у них в два-четыре раза повышен риск аллергического ринита и пищевой аллергии.
Люди с атопическим дерматитом подвергаются повышенному риску развития серьезных бактериальных, вирусных и грибковых инфекций кожи.
Аутоиммунные и сердечные заболевания
нашей эры у взрослых связано с другими серьезными хроническими состояниями, которые способствуют плохому здоровью, включая диабет, ожирение, аутоиммунные заболевания, высокое кровяное давление и болезни сердца. Риск этих состояний увеличивается с тяжестью AD.
Инфекции
У госпитализированных взрослых с БА распространенность серьезных инфекций, включая кожные, респираторные и системные (сердце, мозг, желудочно-кишечный тракт, кости), значительно выше по сравнению с пациентами без БА.
Заболевания глаз
Взрослые с AD имеют повышенный риск заболеваний глаз, включая конъюнктивит, кератит и кератоконус; этот риск увеличивается с увеличением тяжести болезни Альцгеймера.
Психоневрологические заболевания
У детей с AD чаще диагностируется синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
Дети и подростки с AD в два-шесть раз чаще страдают депрессией, тревожностью или расстройством поведения, чем дети без AD.
Взрослые с БА имеют в 2,5–3 раза более высокий риск тревоги или депрессии, который увеличивается с тяжестью заболевания, но до половины людей могут остаться недиагностированными.
Негативное влияниеAD на психическое здоровье выше, чем у пациентов с сердечными заболеваниями, диабетом и высоким кровяным давлением.
Недавние исследования показали, что люди с БА на 44% чаще проявляют суицидальные мысли и на 36% чаще пытаются покончить жизнь самоубийством.
Детство нашей эры оказывает значительное влияние на эмоциональное и социальное благополучие родителей и опекунов.
Воздействие на образ жизни
Половина взрослых с умеренным и тяжелым БА указывает, что БА значительно ограничивает их образ жизни; почти 35% взрослых с легкой формой БА также сталкиваются с некоторыми ограничениями в образе жизни.
Более одной трети людей с БА говорят, что они «часто» или «всегда» злятся или смущаются своей внешностью из-за болезни.
От одной трети до половины взрослых с БА избегают социальных взаимодействий из-за своей внешности.
Родители и опекуны детей с AD сообщают, что они стесняются внешнего вида своего ребенка, а также испытывают разочарование, беспомощность, грусть и чувство вины из-за болезни ребенка.
Дети, подростки и молодые люди, страдающие экземой, часто чувствуют себя изолированными от своих сверстников из-за ограничений образа жизни, связанных с заболеванием.
Девочки предподросткового возраста с БА чаще сообщают о нарушении самооценки здоровья, чем их сверстники-мужчины.
Каждый четвертый ребенок и подросток с БА подвергался издевательствам из-за своей болезни.
Около одной трети взрослых с БА сталкивались с проблемами в школе или на работе, и 14% взрослых считали, что их академический и / или карьерный рост был затруднен из-за БА.
Около 40% пациентов с экземой сообщили, что они отказались от работы или возможности получить образование из-за своей болезни.
Более 85% людей с БА указывают, что их болезнь влияет на тип одежды, которую носят «несколько» или «много». Девочки сообщают о большем количестве проблем с выбором одежды, чем мальчики.
Каждый третий взрослый с БА и их партнеры сообщили, что экзема мешает установлению отношений и их сексуальному здоровью.
Влияние на экономику и общество
Взрослые с БА, независимо от тяжести заболевания, с большей вероятностью будут брать на работу пять или более дней ежегодно по сравнению с их здоровыми коллегами.
Около 5,9 миллиона рабочих дней ежегодно теряются из-за экземы.
Люди с БА имеют более выраженные общие нарушения работы по сравнению с неповрежденными коллегами. Примерно 15% рабочего дня могут быть связаны с обострениями болезней.
Родители детей с АД потеряли продуктивность работы, что связано с тяжестью АД у их ребенка.
взрослых в США с БА от умеренной до тяжелой имеют почти на 16% меньше работы, чем люди с легкой формой БА.
Люди с БА чаще пользуются услугами здравоохранения, чем люди без БА, в том числе:
- На 371-489 долларов больше наличных расходов на человека в год, что выше, чем наличные расходы в связи с гипертонией и диабетом.
- Больше посещений амбулаторного врача
- Больше обращений в службу неотложной / неотложной помощи
- Больше госпитализаций
Сообщалось о расходах на лечение пациентов с БА:
- 17,6% задержка оказания помощи из-за опасений по поводу стоимости
- 13,1% не обращались за помощью из-за опасений по поводу стоимости
- 15,7% сообщают о неспособности оплатить стоимость рецептов
Стационарные расходы на лечение AD достигают почти 8,3 миллиона долларов в год для взрослых и более 3 долларов.3 миллиона в год для детей.
Общие прямые медицинские расходы в 2013 году составили в среднем 11 660 долларов на одного пациента с AD, что представляет собой дополнительные затраты в размере 3302 долларов в год. Затраты выше у пациентов с более тяжелым заболеванием.
В 2013 году стоимость лечения пациентов с атопическим дерматитом для системы здравоохранения составила 314 миллионов долларов.
Ежегодное экономическое бремя экземы, включая прямые медицинские расходы, косвенные затраты из-за потери производительности и воздействия на качество жизни, по консервативным оценкам, составляет 5 долларов.3 миллиарда.
Список литературы
% PDF-1.4 % 49 0 объект > эндобдж xref 49 75 0000000016 00000 н. 0000002521 00000 н. 0000002638 00000 н. 0000003210 00000 н. 0000003341 00000 п. 0000003733 00000 н. 0000004245 00000 н. 0000004446 00000 н. 0000004814 00000 н. 0000005249 00000 н. 0000005554 00000 н. 0000005857 00000 н. 0000006286 00000 н. 0000006321 00000 н. 0000006627 00000 н. 0000006961 00000 н.